農合中心審核室工作總結

**新型農村合作醫(yī)療管理中心201*年度審核科工作總結

201*年是我縣新型農村合作醫(yī)療工作運行的第六年，新型農村合作醫(yī)療制度框架基本建立，政策制度逐漸完善，農民“因病致貧，因病返貧”的問題得到了很大緩解，受到了廣大農民的歡迎，成績的突顯蘊含著審核科的努力和奉獻。審核科的工作離不開局領導、中心領導的關心指導，離不開各科室的極力配合，離不開各定點醫(yī)療機構的大力支持，更離不開審核科全體人員的共同努力！201*年也審核工作創(chuàng)新、改革、上檔次的一年，現(xiàn)將一年的來工作向中心領導做如下匯報。

一、加強思想政治學習，正確把握政治方向

加強學習。一年來，審核科堅持理論指導實踐的原則，以提高自身素質為目標，始終把理論學習作為增強責任心、增長才干、提高工作能力的重要環(huán)節(jié)來抓。一方面堅定政治信念，認真學習馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理、“三個代表”、“十八大”精神和省委省政府的“三字、六不”，以正確的理論武裝頭腦、指導實踐，努力在工作實踐中提高對“十八大精神”和“三字、六不”的新認識，新體會，不斷增強自身的政治理論水平。尤其是認真學習貫徹省委省政府的“三字、六不”，為各項工作的穩(wěn)妥開展奠定了思想基礎。

⒉擺正位。主要從主觀上克服困難，堅持邊干、邊學、邊提高，逐步形成自己工作風格。同時，堅決維護班子形象，在堅決執(zhí)行“集體領導、民主集中、個別醞釀、會議決策”的前提下，按分工獨立完成各項任務，努力做到對上不越權，對同級不越位，對下不越線。此外，還要弘揚正氣，保持艱苦奮斗作風，加強世界觀、人生觀、價值觀改造，作為審核科的員要始終保持清醒頭腦，抵制歪風，顧全大局，身體力行，廣泛團結同志，做到在其位、謀其政、行其權、負其責和自重、自省、自警、自勵、自律，警鐘長鳴，防微杜漸。

二、進一步探索便民利民的補償模式，改進報銷流程，服務于民審核科是農合中心的窗口、形象也是鏡子，面對的是心情焦慮、無耐而又見識少的農民，所以在工作時的難度就可想而知了。既要嚴格把關、一絲不茍的執(zhí)行農合政策，還要本著便民、利民、為民的服務宗職，既要為參合農民維護好應有的權益還要服好務。但我們的審核人員卻有不干則以，要干就干好的精神，為此審核科做到了以下幾方面：

（一）和氣、微笑接待，細心、耐心講解，嚴肅、嚴格把關為盡最大程度的方便參合患者，減輕參合患者的負擔，審核大廳報銷實行了：參合患者領號排隊報銷→第一接待人初審→結算人錄入→審核人復審→分管主任把關→財會復核→患者簽字領款的報銷流程。第一接待人要認真審核每一個細節(jié)不復合規(guī)定的手續(xù)要向患者或家屬細心耐心的解釋清楚并書寫（告知卡）（避免患者忘記或說不清），接待時一定要向對待自己的親人或是朋友一樣；報銷流程中環(huán)節(jié)多是為了參合患者的權益負責，不能給參合患者少報一分錢，但也不能多報一分，所以要求審核人員把好“五關”、嚴審“三種情況”。審核科還在大廳里張貼了“溫馨提示”提醒參合農民應注意的事項，極大的減少了以前參合農民跑冤路的情況。

大廳執(zhí)行的是當天即報，人性化管理，遇到離家較遠的我們酌情安排到前面盡可能的當天完成，如當天確實完成不了的會把手續(xù)留下加班報銷讓患者第二天拿到補償款。

201*年審核共計報免了域外住院人次，特殊疾病補償人次，重大疾病人次，合計元補償。避免了4人次的違規(guī)報免，挽回經濟損失元。

（二）扎實履行崗位職責，切實提高業(yè)務經辦能力。

加強對定點醫(yī)療機構的審核、監(jiān)管力度，確保農合基金的安全、有效的運行。

一是嚴格審核，改變模式。為進一步規(guī)范各定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為，審核模式“改舊創(chuàng)新”：從原來的“不定時不定點”的審核，到現(xiàn)在的“定時定點定審員”的審核模式；從原來的審核不合格退票到現(xiàn)在不合格捐款；規(guī)范完善了補償患者的人員信息等等！審核定點醫(yī)療構的工作日漸規(guī)范。

二是嚴格執(zhí)行信息直報制度。規(guī)定定點醫(yī)療機構在接受參合患者住院后，于當日必須將住院病人信息、發(fā)生費用錄入后上傳農合管理軟件，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如有每戶兩人同時住院的、同一患者一月內兩次住院的、住院時間超過底審核時日的必須及時上報審核大廳。

三是加強定點直報材料的審核。制定新農合審核標準，審核人員嚴把審核關，審核人員先在農合網(wǎng)上對自己的審核單位進行網(wǎng)上初審，而后再對上報的每一份醫(yī)療費用材料進行逐一審核，堅持“四查四核實”：查病人，核實是否“冒牌”；查病情，核實是否符合補償規(guī)定；查病歷，核實有無“造假”；查清單，核實用藥是否規(guī)范。對不合理用藥、檢查、收費的情況堅決予以扣除補償金，補償費用由定點醫(yī)療機構承擔。

審核縣內手續(xù)工作中，嚴格要求縣內經辦機構及時予以改正所發(fā)現(xiàn)的錯誤，有個別經辦機構的經辦人員及醫(yī)務人員常多次出現(xiàn)類似的錯誤或失誤，我們就不厭其煩的多次指出。開展醫(yī)院收費系統(tǒng)與農合系統(tǒng)對接之后，許多醫(yī)療機構藥品對照仍存在錯誤，審核人員多次予以指出，對于主觀錯誤及不合理用藥采用扣除轉賬金額的方法進行處理，共扣定點醫(yī)療機構家，扣除補助款約千元。既維護了參合農民的利益，又保證了農合基金的安全運行。

（三）加強業(yè)務學習，提高審核能力，迎接省級直報

市級平臺今年全面鋪開，由于剛剛開始且市級醫(yī)院面臨多個縣的農合政策，造成補償手續(xù)及報銷數(shù)據(jù)屢屢出氏錯，今年大部分時間和精力都放在了，完善報名手續(xù)、調試市級平臺程序等表面工作。經與市級定點醫(yī)院進行多次溝通使得市級直報工作步入了正軌。

201*年要開通省級直報，審核工作面臨著更大挑戰(zhàn)。要想做好省、市平臺的審核工作、做好監(jiān)管工作，需要我們審核人員要加大業(yè)務的學習力度，提高自身的業(yè)務素質，加強審核能力。

審核科嚴格審查報銷手續(xù)，全年共審核復核住院手續(xù)人次，住院總費用元，審減不合理費用？？？元，共發(fā)放住院補助元；其中直接參與審核的合管中心手續(xù)為次，總費用元，發(fā)放住院補助元。復核省市醫(yī)療機構手續(xù)份。在復核省市醫(yī)療機構手續(xù)中，連接省平臺初期，藥品診療項目存在大量差錯，通過打電話、qq平臺等途徑及時與醫(yī)療機構溝通，最大限度地保障參合農民利益。發(fā)現(xiàn)并扣除市級醫(yī)療機構不合理結算款余元。審查并拒報外傷手續(xù)多份，為保障新農合基金安全做出了較大貢獻。

審核人員每天都要審閱大量清單數(shù)據(jù)，工作相當繁重，但是，每一位審核人員都從不叫苦叫累，工作中一絲不茍，認真負責，嚴格按照補償方案進行審核復核，為我縣新農合工作做出了較大的貢獻。三、存在的問題和不足

一是入院指征把握不嚴，住院率偏高。少數(shù)醫(yī)療機構對患者進行小病大養(yǎng)住院。加上少數(shù)農民意識不強，主動要求住院.幾年來，我縣住院率均呈上升態(tài)勢，去年超出全省平均水平。

二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)經辦人員職責不清，管理混亂，人員流動性大。在當前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代管鄉(xiāng)級新農合經辦機構和人員的模式下，因存在著管理與服務分界不清的問題，造成鄉(xiāng)級經辦機構人員不能較好的擔負起監(jiān)督、審核、檢查等職責，把關不嚴的情況時有發(fā)生，對新農合基金的運行乃至參合農民的信任都有可能帶來不良影響。

三是次均費用增長過快，。醫(yī)藥費用高有很多因素，雖然我縣已實行“統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送”模式，但各醫(yī)療機構之間的藥品價格仍存在差異。個別醫(yī)療機構收費方面不規(guī)范，過度檢查、分解收費、入院指征把握不嚴、故意延長住院時間等等現(xiàn)象是醫(yī)療費用增長的因素。四是域外就醫(yī)核實監(jiān)管在新農合的監(jiān)管上受經費及人員等限制，監(jiān)管幾乎為空白，而隨著各地騙保等惡性案件時有發(fā)生，此類監(jiān)管急需解決。

四、201*年的工作計劃

明年是我縣農合支付方式改革的第一年，可能要采取項目付費、總額預付、單病種付費等多種付費方式相結的模式，另外還要開通省級直報，再加上住院補償有了較大改動。致使我縣的審核工作又有了新局面。所以審核模式應與時俱進，雖著農合工作的不斷規(guī)范、完善、改革，審核工作的思想、理念和方式也要不斷更新，審核的重點也要發(fā)生改變。

過去的審核大部分時間放在域外手續(xù)報免上，今后的工作重點應放在對報免患者的審核上，力爭使用農合基金使用的更有效、更合理、更安全，我們將以此為目標認真分析，集思廣益，探索更有效的方法，采取更多的方式，努力提高審核水平，使我們的工作更上一層樓。

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新農合審核科工作總結

我縣新農合辦公室共有審核人員七名，主要負責全縣參合農民住院及門診補助的審核、復核以及參合農民出現(xiàn)住院轉診登記工作。其中所有出縣住院的參合農民住院后必須到轉診登記窗口開具電子轉單，才能在所在醫(yī)院出院后直接領取新農合補償款，僅轉診窗口就需要兩名工作人員，而且工作量相當巨大，每天既要辦理轉診手續(xù)，還得進行大量的解釋工作。工作相當辛苦。聯(lián)網(wǎng)直報的普通住院手續(xù)大部分在定點醫(yī)療機構出院后進行直補，一部分有特殊情況的普通手續(xù)（轉診登記不及時或者不知道轉診登記）、全部意外傷害手續(xù)以及跨省住院手續(xù)必須到合管中心審核，經過兩名審核人員審核復核后才能領取住院補助。我辦規(guī)定補助額在10000元以下的當場審核，由審核人員審核復核簽字后予以發(fā)放；201*年1月1日起，全面正式執(zhí)行《河南省新農合診療項目目錄》審核內容增加了數(shù)千項，使審核人員工作負擔以及所負責任都明顯增大，審核人員每天都要審閱大量清單數(shù)據(jù)，工作相當繁重，但是，每一位審核人員都從不叫苦叫累，工作中一絲不茍，認真負責，嚴格按照補償方案進行審核復核，為我縣新農合工作做出了較大的貢獻。

復核縣內手續(xù)也是審核科的日常工作之一，在復核手續(xù)工作中，嚴格要求縣內經辦機構及時予以改正所發(fā)現(xiàn)的錯誤，有個別經辦機構的經辦人員及醫(yī)務人員常多次出現(xiàn)類似的失誤，我們就不厭其煩的多次指出。開展醫(yī)院收費系統(tǒng)與農合系統(tǒng)對接之后，許多醫(yī)療機構藥品

對照仍存在錯誤，審核人員多次予以指出，對于主觀錯誤及不合理用藥采用扣除轉賬金額的方法進行處理，共扣除補助款約5千元。既維護了參合農民的利益，又保證了農合基金的安全運行。

省級平臺運行以來，由于種種原因，聯(lián)網(wǎng)省市級定點醫(yī)療機構所傳送參合農民的住院數(shù)據(jù)經過省級平臺審核之后補償數(shù)額與實際應補償金額相差很多，為了及時反饋信息，審核科對省級平臺大量數(shù)據(jù)及時進行復核，多次與平臺軟件設計公司以及醫(yī)療機構進行溝通，同微機管理員直接到醫(yī)療機構進行溝通交流，為省級平臺的順利運行做出了較大貢獻。

審核科嚴格審查報銷手續(xù)，全年（截止201*年12月25日）共審核復核住院手續(xù)人次，住院總費用元，審減不合理費用？？？元，共發(fā)放住院補助元；其中直接參與審核的合管中心手續(xù)為次，總費用元，發(fā)放住院補助元。復核省市醫(yī)療機構手續(xù)份。在復核省市醫(yī)療機構手續(xù)中，連接省平臺初期，藥品診療項目存在大量差錯，通過打電話、qq平臺等途徑及時與醫(yī)療機構溝通，最大限度地保障參合農民利益。發(fā)現(xiàn)并扣除市級醫(yī)療機構不合理結算款余元。審查并拒報外傷手續(xù)多份，為保障新農合基金安全做出了較大貢獻。

在審核工作中，每一位審核人員始終牢記“新六條禁令”，熟練掌握201*年補償方案、嚴格執(zhí)行《河南省新型農村合作醫(yī)療用藥目錄》以及新版《河南省新農合診療項目目錄》，嚴格審核每一份補償手續(xù)，在制度范圍內、在保障基金安全的同時，最大限度地保障參合

農民的利益。日常工作中熱忱對待每一位參合農民，耐心細致的解釋參合農民報銷過程中遇到的不懂之處，使他們滿意而歸。受到大多數(shù)參合農民的好評。

盡管如此，審核工作還存在不足之處，在今后的工作中，審核科將采取多種方式，努力提高審核水平，使我們的工作更上一層樓。

審核科201*年12月26日

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