南京市江寧醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)

病歷質(zhì)量管理下半年工作總結(jié)

病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要資料，是醫(yī)療過程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過，是醫(yī)療質(zhì)量的重要反映形式。由于臨床醫(yī)生專業(yè)基礎(chǔ)理論水平較低或認(rèn)真程度不夠等，執(zhí)行《江蘇省醫(yī)療文書書寫規(guī)范》不認(rèn)真，在書寫病案時存出現(xiàn)這樣或那樣的質(zhì)量問題，比如部分病歷病案首頁項目填寫不全，用語不規(guī)范、濫用俗語、字跡潦草，記流水賬不能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展的過程，醫(yī)生醫(yī)囑、簽名無法辨認(rèn)；上級醫(yī)生未能及時審簽病例，對下級醫(yī)生病案質(zhì)量管理不嚴(yán)，對檢查報告單不能及時粘貼造成丟失。主要診斷、次要診斷順序不對，搶救患者無記錄或記錄不及時、病歷無出院小結(jié)、死亡討論、手術(shù)記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書，入院后無上級醫(yī)生查房，患者出院前無末次病程記錄，年齡、住院號不符合等錯誤，使病案存在多方面的質(zhì)量問題，成為醫(yī)療糾紛的隱患。因此重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強(qiáng)從病歷書寫到質(zhì)量監(jiān)控的各個環(huán)節(jié)的管理，全面提高病歷質(zhì)量，是醫(yī)院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質(zhì)量。

一、加強(qiáng)醫(yī)師“三基三嚴(yán)”及法律法規(guī)培訓(xùn)

醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專門安排業(yè)務(wù)技術(shù)過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn),下半年共舉行5場次的三基理論考試，全院40歲以下醫(yī)師全部參加了考試。對于新分配來院的醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書寫的格式到每一項內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對日常質(zhì)控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷評比等活動促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。定期對全院各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時邀請法學(xué)專家就近期出現(xiàn)的典型醫(yī)患糾紛進(jìn)行點評，警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識和自我保護(hù)意識，充分認(rèn)識病歷在醫(yī)療活動中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。

二、調(diào)整病案質(zhì)量管理委員會

根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要及時調(diào)整了病案質(zhì)量管理委員會，隨著醫(yī)院的人事調(diào)整及電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，對病案質(zhì)量管理委員會進(jìn)行了適時的調(diào)整，調(diào)整后成員涵蓋分管院長、醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科、病案室、信息科及臨床各大科主任、病區(qū)主任等，并制定病案管理委員會的詳細(xì)章程，并按照規(guī)定開展病案質(zhì)量檢查活動，定期進(jìn)行總結(jié)通報，對出現(xiàn)爭議情況由病案管理委員會集體裁決。

三、加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控

我院建立了“三級”病歷質(zhì)控體系，進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。一級質(zhì)控由科室主任及質(zhì)控醫(yī)生完成，質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)控工作，并對本科室病歷從格式到內(nèi)涵進(jìn)行全程審核，科主任對病案出現(xiàn)的質(zhì)量問題承擔(dān)層級管理責(zé)任，即一旦出現(xiàn)問題病歷，科主任將承擔(dān)一定比例的績效處罰。二級是大科內(nèi)部互查，要求大科主任重視病歷質(zhì)量管理，每月組織各病區(qū)質(zhì)控醫(yī)生對其他病區(qū)的病歷進(jìn)行不定時的抽查，并形成檢查記錄交與大科，及時反饋給病區(qū)，對出現(xiàn)的問題督促當(dāng)事醫(yī)生及時整改，大科主任根據(jù)檢查記錄，就問題較嚴(yán)重的病區(qū)或個人可以在獎金的二次分配時酌情予以考核處罰。通過以上方法形成科室之間的橫向比較，有利于比較，發(fā)現(xiàn)科室之間的差距，互相學(xué)習(xí)，形成寫好病歷的動力。三級質(zhì)控由醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會組成。首先是建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，結(jié)合醫(yī)院目前實施的“1+4“考核方案，按照標(biāo)準(zhǔn)考核到個人，科主任承擔(dān)層級管理責(zé)任。其次醫(yī)院聘用專職病案質(zhì)量檢查人員定期深入病房對運行病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，對醫(yī)師規(guī)范書寫病歷進(jìn)行督導(dǎo)，做到檢查有記錄，獎懲有落實，月月有改進(jìn)。再次病案室質(zhì)控人員對歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)對歸檔病歷格式規(guī)范化及完整性以及病歷內(nèi)容進(jìn)行審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。第四，醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科全面負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理情況，對出現(xiàn)的問題病歷進(jìn)審查確認(rèn)，并落實到績效考核；不定時抽查在院或已歸檔的病案，發(fā)現(xiàn)問題后督促改進(jìn)，對較嚴(yán)重問題予以一定的處罰；對經(jīng)常出現(xiàn)病案質(zhì)量問題的醫(yī)生或病區(qū)采取誡勉談話制度；不定期的開展病案書寫培訓(xùn)，交流好的病案，點評問題病歷；利用院內(nèi)網(wǎng)陣地，實現(xiàn)與醫(yī)師的雙向互動，及時發(fā)布信息，認(rèn)真聽取醫(yī)師對病案管理的意見，發(fā)現(xiàn)目前病案書寫中存在的通病。五、嚴(yán)格獎懲制度

醫(yī)務(wù)處每月將科內(nèi)運行病歷和終末病案質(zhì)控考核情況及時院長辦公會通報，并以書面形式向全院進(jìn)行反饋。對存在較嚴(yán)重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫(yī)師進(jìn)行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現(xiàn)的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結(jié)果作為科室工作績效的重要指標(biāo)進(jìn)行考核，與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。為了杜絕丙級病歷的產(chǎn)生，適時調(diào)整了丙級病歷的處罰標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)調(diào)上級醫(yī)生及科室主任在病案管理中的地位，對出現(xiàn)的丙級病歷承擔(dān)連帶責(zé)任。為表揚(yáng)優(yōu)秀病歷，促進(jìn)醫(yī)生寫好病歷，對優(yōu)秀病歷的獎勵加大，每個季度各病區(qū)自行推薦病歷予病案管理委員會，經(jīng)病案管理委員會評分后予以認(rèn)定為優(yōu)秀病案，給予獎勵。六、提高病案管理人員素質(zhì)，完善借閱、復(fù)印制度

要求醫(yī)院病案管理人員依法管理病案，做到“七防”、“四無”。“七防”即“防丟失、防被搶奪、防不及時歸檔、防涂改、防偽造、防隱匿、防銷毀”；“四無”即“無污、無損、無缺、無亂”。病案經(jīng)過整理、登記、編號、分類歸檔后，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。并完善借閱、復(fù)印制度。①借閱病案：病案資料一旦入庫保存，任何理由查閱病案都必須履行一定的手續(xù)。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病案。②對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員借閱病案資料時，必須在病案室內(nèi)完成，不得將病案攜帶出病案室。而其他醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。③復(fù)印病案：無論是醫(yī)療教學(xué)、科研還是司法部門和解決醫(yī)療事故需要依據(jù)時，必須出具申請人有效身份證明、患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料；申請人為保險公司或者公安司法機(jī)關(guān)，申請人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效的身份證明后，方可對病案資料進(jìn)行復(fù)印。復(fù)印內(nèi)容包括醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)及麻醉記錄等等。強(qiáng)化、制度化的病案資料管理，才能避免由病案引發(fā)的醫(yī)療糾紛，并能使病案資料在醫(yī)學(xué)、教學(xué)及社會服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用。病案室工作人員對收回的病例應(yīng)做到每月清點，核對無誤方可入庫。只要做到病案管理的規(guī)范化、制度化，就一定能克服病案資料借閱管理中的不足，病案也就一定能更好地發(fā)揮其在醫(yī)、教、研及社會服務(wù)等方面的作用。

通過以上措施加強(qiáng)管理，下半年來，我院病案質(zhì)量有了較明顯的提高，甲級病案率達(dá)90%以上，杜絕了丙級病歷，在下半年區(qū)衛(wèi)生局病案質(zhì)量檢查中全區(qū)排名前茅�？傊�，希望通過我們的工作從多方面加強(qiáng)管理，有效提高病歷質(zhì)量，最大限度發(fā)揮病歷的內(nèi)在價值，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。

醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科201*年12月13日

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質(zhì)量控制活動

按我院體系文件的規(guī)定及年度質(zhì)量控制計劃，實施了以下質(zhì)量活動

一、環(huán)境和設(shè)施的控制1.實驗用水控制

實驗科室每月對實驗用水按國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T6682-201*）進(jìn)行部分項目檢驗。每次至少在二個取樣點取樣，重點檢查項目為“電導(dǎo)率”、“吸光度”、“可溶性硅含量”。每年兩次取樣送全檢。今年2-3月對全院23各取水點進(jìn)行了取樣檢測，檢測結(jié)果均符合一級或三級實驗用水標(biāo)準(zhǔn)要求。6月24日，在日常監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)我院實驗用水電導(dǎo)率不符合GB/T6682-201*一級和三級實驗室用水規(guī)定，質(zhì)量管理處及時通知各檢驗部門暫停實驗用水的使用，同時通知設(shè)備管理處盡快對制水系統(tǒng)組織檢修。設(shè)備管理處對此高度重視，積極組織維修人員全面檢修制水系統(tǒng)，７月５日檢修完畢，7月12日經(jīng)全項檢測，實驗用水水質(zhì)符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。

關(guān)于對實驗用水質(zhì)量的有效監(jiān)控方面，目前還存在嚴(yán)重不足。6月8日有部門就已發(fā)現(xiàn)實驗用水有問題，不知何種原因，未及時報告質(zhì)量管理處或有關(guān)部門。直至6月24日，生物制品檢定所質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)實驗用水質(zhì)量存在問題并報告質(zhì)量管理處。這個問題值得我們認(rèn)真反思，吸取教訓(xùn)，采取措施，加強(qiáng)實驗用水的管理，有效監(jiān)測和控制實驗用水，保證檢驗檢測工作的正常開展及檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。

2.對溫濕度控制

各部門按照《設(shè)施和環(huán)境控制程序》對樣品室、精密儀器室、天平室等實施溫濕度監(jiān)控，基本確保了實驗環(huán)境條件滿足技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求。有少數(shù)部門的冷藏柜未進(jìn)行溫度記錄，需要及時進(jìn)行糾正。特殊情況下有超出監(jiān)控范圍的情況，如中藥所和三品中心。3.潔凈室（區(qū)）管理

按《設(shè)施和環(huán)境控制程序》的規(guī)定，每季度對微生物實驗室及無菌實驗室的懸浮粒子、浮游菌或沉降菌進(jìn)行檢測，出現(xiàn)不符合的指標(biāo)，提出設(shè)施維護(hù)或維修申請，維護(hù)或維修后，重新檢測，直至各項指標(biāo)均符合規(guī)定。

生物制品檢定所無菌室潔凈度檢驗結(jié)果（201*.10）

潔凈凈化室區(qū)域名稱生物制品檢定所無菌室檢驗結(jié)果檢驗日期懸浮相對靜壓溫度粒子濕度差符合符合符合符合符合符合結(jié)論換氣照度風(fēng)速浮游菌沉降菌次數(shù)符合符合符合符合符合符合///符合符合符合符合符合符合符合符合符合一更201*.10符合符合二更201*.10符合符合無菌201*.10符合符合室1無菌室1層流罩不符合201*.10符合符合符合符合/不符合符合符合不符合無菌201*.10室2無菌室2層流罩物凈間符合符合符合符合符合/符合符合符合201*.10不符合符合符合符合符合/不符合符合符合不符合201*.10符合符合符合符合符合/符合符合符合

生物制品檢定所無菌室潔凈度復(fù)驗結(jié)果（201*.11）

潔凈凈化室區(qū)域名稱生物制品檢定所無菌室檢驗結(jié)果檢驗日期懸浮相對靜壓溫度粒子濕度差符合符合符合符合符合符合結(jié)論換氣照度風(fēng)速浮游菌沉降菌次數(shù)符合符合符合符合符合符合///符合符合符合符合符合符合符合符合符合一更201*.11符合符合二更201*.11符合符合無菌201*.11符合符合室1無菌室1層流罩201*.11符合符合符合符合符合/符合符合符合符合無菌201*.11室2無菌室2層流罩物凈間

符合符合符合符合符合/符合符合符合201*.11符合符合符合符合符合/符合符合符合符合201*.11符合符合符合符合符合/符合符合符合二、檢驗報告書的核查

今年以來，共核查檢驗報告書350份，涵蓋全院各檢驗部門。存在的主要問題：1.檢驗報告書

抽驗報告無抽樣人信息；樣品數(shù)量或批號等與抽樣記錄不一。2.報告書底稿

實驗人與原始記錄中的實驗人不一致；3.抽樣記錄

更改后未簽章；字跡不清晰；有涂改現(xiàn)象。

4.檢品卡（主）

缺抽樣人信息；樣品數(shù)量與抽樣記錄不一；生產(chǎn)批號與抽樣記錄不一；抽樣人與抽樣記錄不一；樣品名稱與抽樣記錄不一。5.檢品卡（副）

缺協(xié)檢部門發(fā)送人簽名；缺主檢部門簽收人簽名；其他存在問題同主卡。6.原始記錄

所用模板為非現(xiàn)行有效的版本；未填寫使用儀器的名稱或型號、編號；無復(fù)核人簽名；更改后未簽章；無溫濕度記錄；頁碼編寫不規(guī)范；有涂改現(xiàn)象。

建議：各檢驗部門要針對檢驗報告書中存在的問題認(rèn)真、及時加以改進(jìn)，嚴(yán)格執(zhí)行《記錄控制程序》、《檢驗/檢測工作程序》和《結(jié)果報告的控制程序》等，確保出具的檢驗/檢測報告客觀、準(zhǔn)確、清晰、完整。

三、能力驗證和實驗室比對情況1.能力驗證

201*年擬定的CNAS能力驗證計劃見下表

序號12345678參加項目食品中微生物的檢測食品中生物毒素測定食品中營養(yǎng)成分測定食品中重金屬檢測食品中添加劑測定食品中著色劑測定食品中殘留物測定藥品非法添加物檢測按照能力驗證計劃規(guī)定的試驗方法試驗方法參加年度201*-201*201*-201*201*-201*201*-201*具體品201*-201*種參照CNAS公201*-201*布的能201*-201*力驗證計劃及備注實施情況已報名參加CNAS能力驗證（沙門氏菌）已報名參加FAPAS能力驗證（蜂蜜中果糖、葡萄糖、蔗糖）已報名參加FAPAS能力驗證（肉中硝酸鹽和亞硝酸鹽）已報名參加CNAS能力驗證（保健食品中酚酞和西布曲明）已報名參加CNAS能力含量）已報名參加CNAS能力驗證（膏霜類化妝品中鉻）已報名參加CNAS能力驗證進(jìn)行操作201*-201*能力驗證提供910藥品中化學(xué)成分檢測化妝品中重金屬檢測201*-201*者清單。驗證（鹽酸普萘洛爾201*-201*11拉伸、斷裂檢測201*-201*根據(jù)CNAS公布的能力驗證計劃及能力驗證提供者清單，目前，已報名參加CNAS能力驗證的項目共11個；FAPAS能力驗證的項目共2個；測量審核1項。（詳情見實驗室間比對和能力驗證的結(jié)果專題報告）

2.實驗室間比對

201*年全省食品藥品檢驗檢測實驗室間比對活動按計劃正在進(jìn)

行，比對樣品于7月上旬已發(fā)放。（詳情見實驗室間比對和能力驗證的結(jié)果專題報告）

四.內(nèi)部質(zhì)量控制

按我院內(nèi)部質(zhì)量控制計劃，201*年12月在中藥檢驗所開展了儀器和人員比對，結(jié)果數(shù)據(jù)分析如下：

1.不同儀器對同一參數(shù)的檢測比對：（1）三七片含量測定

三七片（批號1201*3），含量測以人參皂甙Rg1、人參皂甙Rb1、及人參皂甙R1總量計。采用高效液相色譜法，使用儀器分別為Agilent1100高效液相色譜儀和Diane3000高效液相色譜儀。檢測人員：周銳

檢測結(jié)果：Agilent1100高效液相色譜儀15.6mg。Diane3000高效液相色譜儀15.5mg。數(shù)據(jù)分析：RSD=0.452。

結(jié)論：不同儀器檢測結(jié)果的精密度符合要求。(2)香丹注射液含量測定

香丹注射液（批號1205239），采用高效液相色譜法。使用儀器分別為WatersAcquity高效液相色譜儀和Diane3000高效液相色譜儀。檢測人員：肖凌.

檢測結(jié)果：Waters高效液相色譜儀0.54mg。Diane高效液相色譜儀0.54mg。數(shù)據(jù)分析：RSD=02。

結(jié)論：不同儀器檢測結(jié)果的精密度符合要求。2.留樣再測，不同檢測人員對同一參數(shù)的檢測比對：

檢品為珍珠明目滴眼液（批號12080302），檢測參數(shù)為含量測定（含冰片）。采用方法：高效液相色譜法。

檢測結(jié)果：費毅琴留樣再測0.04（檢驗報告編號201*藥6084）

周銳原檢測結(jié)果0.04（檢驗報告編號201*藥4693）

再現(xiàn)性標(biāo)準(zhǔn)差sR=0

結(jié)論：留樣再測結(jié)果與原檢測結(jié)果一致，符合要求。

目前，我院內(nèi)部質(zhì)量控制的技術(shù)措施較單一。以后，考慮利用控制圖來預(yù)測檢驗/檢測結(jié)果波動的發(fā)展趨勢，進(jìn)而做到以預(yù)防為主，達(dá)到提高檢驗/檢測工作質(zhì)量的目的。

五、日常監(jiān)督

201*年強(qiáng)調(diào)規(guī)范日常質(zhì)量監(jiān)督管理，確保檢驗過程受到控制，保證工作質(zhì)量，防止質(zhì)量事故發(fā)生。要求各部門質(zhì)量監(jiān)督員每月向質(zhì)量管理處提交一份質(zhì)量監(jiān)督記錄。詳細(xì)內(nèi)容見管理和監(jiān)督人員的報告。

建議：質(zhì)量監(jiān)督員應(yīng)擬定監(jiān)督工作計劃，按計劃實施質(zhì)量監(jiān)督；監(jiān)督工作要加強(qiáng)針對性，注意薄弱環(huán)節(jié)和反復(fù)出現(xiàn)的不符合項；強(qiáng)化對檢驗/檢測現(xiàn)場和操作過程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、主要步驟、重要檢驗/檢測任務(wù)和新開展項目的監(jiān)督。

六、儀器設(shè)備檢定/校準(zhǔn)及期間核查情況

為確保在用儀器設(shè)備的量值符合計量法制規(guī)定，設(shè)備管理處制定

了201*年度儀器設(shè)備檢定/校準(zhǔn)計劃。分別在4月、9月設(shè)施，特殊情況隨時進(jìn)行。期間核查也按計劃在實施，詳細(xì)內(nèi)容見儀器設(shè)備檢定校準(zhǔn)及期間核查專題報告。

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質(zhì)量管理處年7月12日

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