醫(yī)務(wù)科病案質(zhì)量總結(jié)

醫(yī)務(wù)科病案質(zhì)量總結(jié)

一、病歷督查情況

XXX年，醫(yī)療質(zhì)量仍然是醫(yī)療安全的重點(diǎn)，醫(yī)務(wù)科根據(jù)《XXXXXXXXX醫(yī)院病歷書寫手冊(cè)》中病歷考核辦法對(duì)終末、運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，XXX月份終末病歷每月的合格率詳圖1。上半年共查終末病歷XXXX份，運(yùn)行病歷XXX份，輸血病歷XXX份，死亡病歷XX份，其中平均合格率為XXXX，從圖1中可看出XXX月份合格率呈上升趨勢(shì)；其不合格病歷主要存在以下問題：（一）第一季度中存在問題：

1、病案首頁(yè)信息填寫不完整，普篇存在質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士無手寫簽字、無“病案質(zhì)量”評(píng)估和空項(xiàng)等情況，存在少部分科室終末病歷無科主任審核簽字的情況；

2、各種知情同意書填寫不完善以及各種手術(shù)安全核查醫(yī)療文書填寫不完善、手術(shù)醫(yī)師不簽字等情況；

3、存在終末病歷病程記錄無醫(yī)師手寫簽字和病程記錄無上級(jí)醫(yī)師簽字，醫(yī)囑單無醫(yī)師、護(hù)士手工簽字或簽字不規(guī)范的情況；

4、存在部分首次病程記錄無患方簽字或出院記錄無患方簽字確認(rèn)的情況；5、部分科室手術(shù)切口愈合等級(jí)填寫不規(guī)范，甚至空項(xiàng)；6、存在部分科室終末病歷排列順序混亂；

7、存在終末病歷無首次病程記錄、醫(yī)囑單嚴(yán)重情況；8、終末病歷無術(shù)前小結(jié)，無麻醉探視記錄單；

（二）經(jīng)過第一季度的監(jiān)督管理后病歷質(zhì)量有較前有所提高，但仍存在以下問題：1、病案首頁(yè)缺項(xiàng)或基本信息填寫錯(cuò)誤，會(huì)診申請(qǐng)單未簽名；患者病情與診療計(jì)劃告知書無醫(yī)師手工簽字；授權(quán)委托書填寫不完整；部分醫(yī)師缺出院前病程分析記錄或出院記錄無醫(yī)師手工簽字；化驗(yàn)單標(biāo)識(shí)不規(guī)范；醫(yī)囑醫(yī)師漏簽名或簽名不規(guī)范。2、手術(shù)科室病歷中存在“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”未評(píng)分；“手術(shù)安全核查表”手術(shù)醫(yī)師未簽字。

（三）運(yùn)行病歷存在問題：

1、部分科室醫(yī)囑單、病歷、病程記錄未及時(shí)打印、手寫簽字，存在很大醫(yī)療隱患；也存在僅有打印而無醫(yī)生、護(hù)士手寫簽字的情況；

2、部分科室仍存在上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí)，各種知情同意書患方簽字不及時(shí)；

3、入院病情診療告知書存在告知不及時(shí)、缺告知醫(yī)師簽名情況。

4、部分科室病歷排列及其混亂，病歷保管不善，存在病歷部分丟失、缺項(xiàng)甚至被盜等隱患

5、部分科室仍存在門診小病歷本未書寫，既往史未填寫，或書寫過于簡(jiǎn)略。（四）整改措施：

1、終末整改病歷仍然較多，病案首頁(yè)填寫不規(guī)范。由科室質(zhì)控員進(jìn)行科內(nèi)規(guī)范培訓(xùn)，加強(qiáng)病案管理，提高病案質(zhì)量；

2、要求科室病質(zhì)控員嚴(yán)格把關(guān)病歷質(zhì)量，杜絕病歷缺項(xiàng)、無簽名情況發(fā)生；3、病歷、病程記錄及時(shí)打印并手寫簽字，三測(cè)單、醫(yī)囑單滿頁(yè)后及時(shí)打印并手寫簽字，在督查過程中發(fā)現(xiàn)未及時(shí)打印的，視為未書寫病歷而按不合格病歷進(jìn)行處罰；

4、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，做好相應(yīng)記錄及手寫簽字，要求上級(jí)醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)在電腦修改病程后并在電腦簽名，打印病歷后及時(shí)手寫簽名。

5、高度重視各種醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量、及時(shí)性、完整性，重視醫(yī)療文書的保管，至少做到病歷架晚上上鎖；最大限度降低醫(yī)療隱患。

6、醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)病歷完成及時(shí)性、內(nèi)容完整性等的督查力度；每一份不合格住院病歷和急診留觀病歷扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分1分，門、急診不合格病歷扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分0.5分，并限期整改。圖1

1-6月病案合格率97.00%96.00%95.00%94.00%93.00%1月2月3月4月5月6月

合格率95.62%95.80%94.32%96.36%96.54%96.75%

二、病歷歸檔情況：

根據(jù)《二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》以及我院病案歸檔時(shí)限的要求，于XX年XX月XX日醫(yī)務(wù)科下發(fā)了關(guān)于實(shí)行患者出院后7天內(nèi)病歷必須歸檔的通知。自本規(guī)定施行以來，部分科室的醫(yī)生做到了出院病歷按時(shí)歸檔，但仍存在較多科室的醫(yī)生未能按規(guī)定執(zhí)行情況，具體統(tǒng)計(jì)分析如下：

從圖2中可看出，大部分科室3天內(nèi)上交病案呈上升趨勢(shì)，其中五官科、ICU、婦產(chǎn)科3天內(nèi)上交病案較為及時(shí)，上交率分別為40.25%、32.75%、23.5%；從圖3中可看出，7天內(nèi)各科室上交病案均呈上升趨勢(shì)，其中5、6月份各科室7天內(nèi)上交病案均達(dá)90%以上。圖2

3天內(nèi)各科室病案歸檔率80%70%60%50%百分比40%30%20%10%0%3月4月5月6月兒科1%6%6%29%康復(fù)科5%13%30%24%內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科1%11%10%26%0%0%3%37%7%20%18%43%外一科外二科5%2%14%20%5%0%4%26%婦產(chǎn)科44%22%14%14%ICU9%22%50%50%五官科27%18%73%43%急診科0%1%12%21%科室

圖3

7日內(nèi)各科室病案歸檔率120%100%80%百分比60%40%20%0%3月4月5月6月

雖然7個(gè)工作日內(nèi)上交病案率已達(dá)90%以上，但還未達(dá)到3個(gè)工作日內(nèi)上交達(dá)90%以上。為病歷按時(shí)歸檔持續(xù)改進(jìn)，針對(duì)存在問題，提出以下整改措施：1.建議醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)人才引進(jìn)工作，同時(shí)積極組織新進(jìn)人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高通過率，逐步解決醫(yī)務(wù)人員不足狀況。

2.定期培訓(xùn)及考核。嚴(yán)格工作紀(jì)律，強(qiáng)調(diào)病案歸檔時(shí)間，未按規(guī)定時(shí)間上交病例的醫(yī)師，每份扣除科室0.5分醫(yī)療質(zhì)量分。3.優(yōu)化歸檔病歷相關(guān)流程，加快歸檔時(shí)間。

兒科康復(fù)科內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科婦產(chǎn)科ICU五官科急診科49%71%100%99%73%81%100%95%26%75%100%100%0%50%95%97%56%90%100%100%29%18%89%96%79%56%95%96%96%82%100%100%95%83%100%100%100%89%100%100%50%70%100%98%

醫(yī)務(wù)科201*年7月20日

擴(kuò)展閱讀：201*年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)

XX縣人民醫(yī)院201*年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)

201*年醫(yī)務(wù)科在院部的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，始終堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”，督查依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范臨床診療行為，落實(shí)十三項(xiàng)核心制度和崗位責(zé)任制度，以加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量為抓手提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全�，F(xiàn)將201*年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)如下：一、提高科室職業(yè)素養(yǎng)

不斷提高科室的自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和思想素質(zhì)，確�？剖腋黜�(xiàng)工作的有效開展。轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)和改進(jìn)工作方法，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，對(duì)于科室反應(yīng)的各種問題及時(shí)處置并上報(bào)，在院部的指導(dǎo)下迅速擬定解決方案；督查依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范臨床診療行為；組織院內(nèi)集體會(huì)診和疑難病例討論、重大手術(shù)討論；聯(lián)系院外會(huì)診或轉(zhuǎn)院，規(guī)范會(huì)診邀請(qǐng)、轉(zhuǎn)院流程；完善和整理各項(xiàng)會(huì)議記錄和各委員會(huì)活動(dòng)記錄。二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，全面提升醫(yī)療質(zhì)量，狠抓十三項(xiàng)核心制度的落實(shí)考核，每月對(duì)臨床科室進(jìn)行不定期抽查6次以上，集中抽查一次；堅(jiān)持每月定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會(huì)議，通報(bào)在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進(jìn)措施并及時(shí)追蹤持續(xù)改進(jìn)效果。為提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，制定了《XX縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《岳池縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法》、《XX縣人民醫(yī)院手術(shù)室有關(guān)工作管理暫行規(guī)定》、《XX縣人民醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度》等工作制度。

病歷書寫是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)之一，醫(yī)務(wù)科以加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量為抓手提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。針對(duì)病歷書寫存在的問題，對(duì)全院臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)和考試，強(qiáng)化醫(yī)師責(zé)任心，從根源上提高醫(yī)療質(zhì)量。自201*年6月開始在分管副院長(zhǎng)主持下，每月最后一周的周四全天醫(yī)務(wù)科組織抽查同期出院病歷的10%，以《病歷書寫基本規(guī)范》（201*年版）及《XX縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》（修訂版）為依據(jù)，對(duì)病案首頁(yè)、入院記錄、首次病程記錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、出院記錄等所有項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)分。對(duì)病歷存在的問題分析原因，提出改進(jìn)措施，對(duì)于查出的甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)病歷按照《XX縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法》進(jìn)行獎(jiǎng)懲，落實(shí)到人。截至12月底醫(yī)務(wù)科共抽查歸檔病歷863分，其中甲級(jí)病歷847份、乙級(jí)病歷13份、丙級(jí)病歷3份，甲級(jí)病歷率98.15%。三、保障醫(yī)療安全

切實(shí)把“以病人為中心”作為保障醫(yī)療安全相關(guān)工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，為病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。在日常工作中將核心制度貫穿于整個(gè)醫(yī)療過程中，醫(yī)務(wù)科對(duì)危重患者實(shí)行跟蹤式管理，從過去單一的備案工作改變?yōu)榕蓡T參加科室的疑難病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論，第一時(shí)間了解危重疑難患者基本情況和診療情況，及時(shí)安排組織全院性會(huì)診。在總結(jié)以往醫(yī)療糾紛的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通和病情告知的重要性。醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格要求開展各種特殊治療、特殊檢查和手術(shù)時(shí)必須詳細(xì)告知并記錄，并要求每位病人入院時(shí)必須有醫(yī)患溝通記錄。

年度內(nèi)出臺(tái)了《XX縣人民醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院救護(hù)車接、送病人管理的通知》、《XX縣人民醫(yī)院加強(qiáng)病人轉(zhuǎn)院工作管理的通知》、《XX縣人民醫(yī)院醫(yī)患糾紛及意外事件報(bào)告和處置暫行規(guī)定》、《XX縣人民醫(yī)院醫(yī)療賠（補(bǔ)）償責(zé)任認(rèn)定和賠（補(bǔ)）償分擔(dān)的暫行規(guī)定》等規(guī)章制度。

截至201*年12月12日醫(yī)務(wù)科共處理醫(yī)療投訴、糾紛共73起，其中醫(yī)療糾紛51起，已解決47起（發(fā)生賠償?shù)挠?5起），尚有4起醫(yī)療糾紛治療未終結(jié)（醫(yī)院墊支醫(yī)療費(fèi)）。四、積極開展臨床路徑工作

按照廣安市衛(wèi)生局臨床路徑管理試點(diǎn)工作要求，根據(jù)衛(wèi)生部公布的臨床路徑，結(jié)合我院實(shí)際修改和完善了臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑表單，共確定了14個(gè)病種在各臨床科室實(shí)施，至今年11月全院正式開展臨床路徑工作。

五、切實(shí)推進(jìn)對(duì)口支援工作

按照《四川省衛(wèi)生廳印發(fā)四川省201*年城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援方案的通知》川衛(wèi)辦發(fā)【201*】157號(hào)文件的要求，根據(jù)四川省201*年城鄉(xiāng)對(duì)口支援工作方案，制定了《XX縣人民醫(yī)院對(duì)口支援工作方案》，我院對(duì)口支援XX縣三所中心衛(wèi)生院和本縣的石埡中心衛(wèi)生院、九龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。分三批共派出了11名醫(yī)務(wù)人員幫扶小金縣的達(dá)維、汗牛、撫邊中心衛(wèi)生院，在對(duì)口支援的三個(gè)月里幫助他們開展健康體檢、巡回醫(yī)療、技術(shù)指導(dǎo)、超聲診斷、常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，受到當(dāng)?shù)鼐用窈托l(wèi)生主管部門的高度好評(píng)。對(duì)本縣的石埡中心衛(wèi)生院、九龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了教學(xué)查房、手術(shù)示教、疑難病例會(huì)診、免費(fèi)培訓(xùn)技術(shù)人員等幫扶，并給予了5萬(wàn)元資金幫扶。六、圓滿完成政府指令性衛(wèi)生服務(wù)

201*年醫(yī)務(wù)科和社工部共組織由內(nèi)、外、婦、兒等專業(yè)骨干組成專家組分別赴XX縣白廟、坪灘、茍角、羅渡等7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行巡回義診，義診共提供診療1000人次左右，免費(fèi)測(cè)血壓800人次左右，健康咨詢服務(wù)500人次左右，發(fā)放宣傳資料6800余份，免費(fèi)贈(zèng)送藥品價(jià)值6000.00元左右。有效解決了貧困偏遠(yuǎn)山區(qū)人民“看病難、就醫(yī)難”的現(xiàn)狀，解除了山區(qū)農(nóng)民長(zhǎng)期被病魔困繞的痛苦，極大的推動(dòng)了全縣扶貧的進(jìn)展。圓滿完成了201*年度高考招生體檢、201*年度征兵體檢、病退體檢、健康體檢、富士康招工體檢等，累計(jì)完成羅渡抗洪搶險(xiǎn)、XX縣第五屆農(nóng)家文化節(jié)、縣黨代會(huì)、縣人大政協(xié)會(huì)議等政府指令性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)57次。七、扎實(shí)開展“三好一滿意”活動(dòng)

根據(jù)衛(wèi)生部“三好一滿意”活動(dòng)、《四川省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（201*年版）及《XX縣人民醫(yī)院“三好一滿意”活動(dòng)任務(wù)分解量化指標(biāo)》的要求，對(duì)工作中存在問題提出整改措施和整改計(jì)劃。醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理核心制度得到有效落實(shí)，醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提高，醫(yī)療服務(wù)流程不斷優(yōu)化。

在201*年度工作中，醫(yī)務(wù)科工作取得了一定的成績(jī)，但也存在一些不足。在新的一年里，我科要進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)，克服缺點(diǎn)，為創(chuàng)建病人滿意的醫(yī)院和爭(zhēng)創(chuàng)“三級(jí)乙等”綜合性醫(yī)院盡職盡責(zé)。

醫(yī)務(wù)科

201*年12月13日

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