201*年度質(zhì)控室工作總結(jié)和思路12月

201*年度質(zhì)控室工作總結(jié)

本部門的職責(zé)是：在站長室的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)組織建立管理體系并保持其持續(xù)有效運行，工作內(nèi)容包括負(fù)責(zé)《質(zhì)量手冊》的修訂貫徹、管理體系內(nèi)部審核工作、實驗室間比對和能力驗證、質(zhì)量監(jiān)督、檢測報告審核、供應(yīng)品質(zhì)量保證、客戶投訴處理等方面。

一年來，在站領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)幫助下，在全體同志的積極支持下，本部門如期完成各項工作，取得了明顯的成績�，F(xiàn)將一年來工作總結(jié)如下：

1、201*年度管理評審工作

依據(jù)《實驗室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則》的規(guī)定以及我站201*年管理評審實施計劃的安排，，為了驗證我站管理體系的適宜性、充分性和有效性，不斷的改進(jìn)與完善管理體系，確保質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)，經(jīng)研究決定，于201*年11-12月進(jìn)行管理體系（201*年度）管理評審，在質(zhì)量方針、政策、目標(biāo)和程序的適用性；管理和監(jiān)督人員的報告；近期內(nèi)部審核的結(jié)果；糾正和預(yù)防措施；外部機(jī)構(gòu)對本站進(jìn)行的評審結(jié)果；實驗室間比對和能力驗證的結(jié)果；工作量和工作類型的變化；申訴、投訴及客戶反饋；改進(jìn)的建議；其他相關(guān)因素，如質(zhì)量控制活動、資源以及員工培訓(xùn)等十個方面進(jìn)行了評審，各部門負(fù)責(zé)人、設(shè)備管理員、標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)管理員、質(zhì)量監(jiān)督員等提交年度工作報告，評審組在認(rèn)真審核后得出的評審結(jié)論是：質(zhì)量體系文件是滿足《實驗室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則》的要求的，質(zhì)量方針得到了有效的貫徹執(zhí)行，質(zhì)量目標(biāo)也得到了實現(xiàn)�，F(xiàn)有的管理體系能夠確保我站按照《實驗室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則》的要求開展工作。管理體系的運行總體上是適宜和有效的。

此次管理評審輸出中的問題，已經(jīng)在本年度的工作中得到了整改，整改結(jié)果將作為下次管理評審的輸入。

2、水廠化驗室質(zhì)控考核工作

為配合總公司新水質(zhì)管理制度和考核細(xì)則的實施，我站制定了《201*年水廠化驗室質(zhì)控考核實施計劃》和《評分標(biāo)準(zhǔn)》，由質(zhì)量負(fù)責(zé)人、相關(guān)檢測人員和質(zhì)量監(jiān)督員組成考核小組，對各水廠水質(zhì)檢測質(zhì)控考核工作擬定了方案，六月份又根據(jù)實際情況制定了實施計劃和考核評判標(biāo)準(zhǔn)，并積極準(zhǔn)備盲樣的配制工作。在生產(chǎn)運行部的統(tǒng)一安排下，于6月26-28日對5個水廠進(jìn)行了質(zhì)控考核。在檢測人員的努力下，盲樣考核結(jié)果均為合格。對考核過程中所發(fā)現(xiàn)的一些問題，考核組在檢測現(xiàn)場和總結(jié)會上及時給廠領(lǐng)導(dǎo)和檢測人員作了反饋。考核工作結(jié)束后，編寫了《201*年水廠化驗室質(zhì)控考核結(jié)果匯總》報告對考核結(jié)果進(jìn)行了匯總

評價，對扣分點和存在的問題說了說明。通過本次質(zhì)控考核活動，促進(jìn)了各水廠水質(zhì)檢測水平的提高。今后我站將加強和各水廠化驗室的溝通聯(lián)系，對水廠的水質(zhì)檢測工作提供更好的服務(wù)和指導(dǎo)，共同為寧波城市供水事業(yè)出貢獻(xiàn)。

3、實驗室內(nèi)部質(zhì)控考核工作

年初，質(zhì)控室制定了201*年質(zhì)量控制計劃，經(jīng)過站長批準(zhǔn)后從3月份開始實施，3-10月間，每個月均安排了多個項目的的考核�？己朔绞讲捎昧四繐粼囼�、人員比對、儀器、方法比對、留樣復(fù)測等考核手段�？己朔秶�覆蓋了所有檢測人員和所有大型儀器設(shè)備。

從4月份到10月份，先后有19位檢測人員參與到22個項目的考核中，其中葉水良、柳斌、范世偉、潘炳賢等4位檢測人員分別參與了2個項目的考核。由于今年我站對部分項目檢測人員進(jìn)行了調(diào)整，質(zhì)控室增加了新上崗人員丁佐、徐晶晶等的內(nèi)部質(zhì)控考核工作。在質(zhì)控室的精心組織和全體檢測人員的積極參與下，截止10月底，已經(jīng)順利完成了本年度所有項目的考核工作。質(zhì)控室每月底對當(dāng)月考核結(jié)果進(jìn)行了匯總、分析評價。所有項目的考核結(jié)果均為合格。對考核過程中發(fā)現(xiàn)的余氯測定用比色計色卡偏差問題，已經(jīng)采取了糾正措施加以改進(jìn)。經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)控考核，檢測人員的技術(shù)水平得到了明顯的提高。

4、管理體系內(nèi)部審核工作

依據(jù)《實驗室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則》的規(guī)定以及我站201*年內(nèi)審實施計劃的安排，于201*年9-10月對本實驗室質(zhì)量管理體系的運行情況進(jìn)行了集中式的全面審核。

本次內(nèi)部審核工作做了較充分的準(zhǔn)備，針對上次內(nèi)審中《內(nèi)審檢查表》格式較混亂的情況，這次內(nèi)審統(tǒng)一了《內(nèi)審檢查表》格式。由6位內(nèi)審員組成的內(nèi)審小組，依據(jù)《內(nèi)審檢查表》，于10月8日開始對質(zhì)量管理體系覆蓋的部門實施了全面的審核，各位內(nèi)審員對各個部門、各個實驗室、檔案文件等進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的檢查和審核，審核員通過現(xiàn)場查看、詢問及查驗證實材料、相關(guān)記錄等，將發(fā)現(xiàn)的不符合記錄到《內(nèi)審檢查表》中。

在內(nèi)審末次末次會議上，進(jìn)過認(rèn)真的討論、分析，匯總對不符合項進(jìn)行了匯總，不符合項分布在組織機(jī)構(gòu)內(nèi)容更新、文件控制、合同管理、記錄的控制、人員、環(huán)境、樣品處置、質(zhì)量控制等方面。對發(fā)現(xiàn)的不符合項，要求各受審核部門在規(guī)定的時限內(nèi)，認(rèn)真分析產(chǎn)生不符合發(fā)生的原因，采取切實有效的措施，并認(rèn)真地實施糾正。預(yù)計11月中旬可完成內(nèi)審報告的編寫。

5、能力驗證和全國質(zhì)控考核工作

本年度，我站首次參加國家認(rèn)監(jiān)委組織的201*年實驗室能力驗證工作，該活動由中國測試技術(shù)研究院承辦，我站在收到樣品后，組織相關(guān)檢測人員認(rèn)真做好項目檢測工作，期間，

多位檢測人員加班加點，克服時間緊、樣品量少等困難，進(jìn)行了大量的實驗工作，在規(guī)定的時間內(nèi)（樣品簽收后5個工作日）完成氯、氟、砷等3個項目的檢測，并及時將結(jié)果上報給主辦單位。對于檢測難度大的項目鉛，未上報結(jié)果。

接到建設(shè)部城市供水水質(zhì)監(jiān)測中心《關(guān)于做好全國城市供水水質(zhì)監(jiān)測機(jī)構(gòu)第11次質(zhì)量控制考核的通知》后，我站在7月初及時做好報名工作。本次考核項目為：耗氧量、鐵、鎘、馬拉硫磷、對硫磷、樂果，涉及滴定法、分光光度法、原子吸收法、氣相色譜法等方法。在檢測人員的努力下，在9月中旬完成檢測工作，于9月21日向建設(shè)部城市供水水質(zhì)監(jiān)測中心上報了全部6個項目的考核結(jié)果。

通過上述2項目質(zhì)量控制考核活動，展示我站良好的檢測技術(shù)能力，同時也看到了部分項目的檢測水平仍有待提高。我站在收到考核結(jié)果和成績后，將及時進(jìn)行總結(jié)。

6、質(zhì)量監(jiān)督工作

質(zhì)量監(jiān)督工作是我站質(zhì)量控制工作的重要組成部分，年初專門召開了6位質(zhì)量監(jiān)督員參加的會議，布置本年度質(zhì)量監(jiān)督工作。每位質(zhì)量監(jiān)督員按照監(jiān)督計劃，開展質(zhì)量監(jiān)督活動。根據(jù)檢測項目分工的變化，丁佐、徐晶晶等檢測人員作為新上崗人員承擔(dān)了項目檢測工作，相關(guān)的質(zhì)量監(jiān)督員及時跟進(jìn)，對新上崗人員實施了質(zhì)量監(jiān)督。在年底前，將繼續(xù)加強對新上崗人員的監(jiān)督和今年新開展項目的監(jiān)督。質(zhì)控室每月收集監(jiān)督記錄，并對全年的質(zhì)量監(jiān)督記錄進(jìn)行了匯總，形成完整的質(zhì)量監(jiān)督臺賬。對于質(zhì)量監(jiān)督過程中的問題，已經(jīng)要求相關(guān)部門采取糾正措施。

7、標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)管理和物資驗收工作

依照《評審準(zhǔn)則》和我站《質(zhì)量手冊》的規(guī)定，按照上次管理評審輸出的要求，標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)管理員加強了標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)管理工作，減少了標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的過期作廢數(shù)量。及時對標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的有效期進(jìn)行了標(biāo)識，督促檢測人員在使用標(biāo)物時，及時填寫《標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)配制單》，以保證標(biāo)物的溯源性，確保標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)處于有效的監(jiān)控狀態(tài)。

為保證檢測工作的準(zhǔn)確性，按批次對檢測結(jié)果有影響的消耗品和試劑進(jìn)行質(zhì)量驗收，由檢測人員填寫《消耗性材料驗收記錄》，遞交質(zhì)控室。截止11月，共計有50份驗收記錄單，所有進(jìn)行驗收的物資，驗收結(jié)論均為合格。年底前做好全年物資驗收臺賬。

8、浙江省城市供水水質(zhì)監(jiān)測網(wǎng)控制樣檢測工作

我站收到浙江省城市供水水質(zhì)中心的控制樣后，及時做好樣品檢測工作，在每月25日前上報檢測結(jié)果，1-10月，我站共完成了全部28個項目的檢測工作。年底收到省城市供水水質(zhì)中心的匯總結(jié)果后，將及時進(jìn)行總結(jié)。

9、其他工作

依照我站內(nèi)審、管評等活動中發(fā)現(xiàn)的問題以及設(shè)備、人員變化情況，修訂了《質(zhì)量手冊》（電子版）部分內(nèi)容；第三季度承擔(dān)了我站物資采購招標(biāo)工作等。參加了寧波市公用事業(yè)監(jiān)管中心組織的鄉(xiāng)鎮(zhèn)水廠水質(zhì)督查工作、認(rèn)真完成各類水樣的檢測工作和檢測報告的審核工作等。

10、下一年度工作思路

在下一年度工作，本部門在站長室的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真做好以下工作：修訂、完善質(zhì)量管理體系文件（包括質(zhì)量手冊、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書、文件）；全面梳理質(zhì)量手冊、程序文件的執(zhí)行情況和各類記錄臺賬；強化質(zhì)量監(jiān)督、內(nèi)部質(zhì)控考核、能力驗證和實驗室間比對等工作，切實提高檢測人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平；認(rèn)真做好投訴和申訴、糾正措施、預(yù)防措施、內(nèi)審、管評等工作，為管理體系的改進(jìn)提供支撐；認(rèn)真貫徹本站質(zhì)量方針，并對質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)做出評價。

質(zhì)控室

201*-12-06

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質(zhì)控辦201*年工作總結(jié)

在本年度為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，質(zhì)控辦緊緊圍繞醫(yī)院工作重點和目標(biāo)，認(rèn)真落實醫(yī)院各項要求，在鞏固“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建成果的基礎(chǔ)上，認(rèn)真做好各項工作與安排，持續(xù)改進(jìn)各項工作，現(xiàn)將201*年工作總結(jié)如下：

一、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全

1、為適應(yīng)我院快速發(fā)展的需要，完善醫(yī)院管理機(jī)制，加強醫(yī)院管理，增強醫(yī)院執(zhí)行力，切實提高工作效率，確保各項工作落實到位，促進(jìn)醫(yī)院快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，按照醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要求，制定了醫(yī)院職能科室的考核方案報院領(lǐng)導(dǎo)審定。

2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量考評方案，各職能科室對照四川省人民醫(yī)院出版的《醫(yī)院質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)》和結(jié)合醫(yī)院實際修訂考核細(xì)則，完善考評項目，使考評工作更具有針對性，科學(xué)性，客觀性，保證醫(yī)療質(zhì)量、安全落實到醫(yī)院工作的每一個環(huán)節(jié)。

3、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評方案每月收集、匯總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核情況，將考核結(jié)果上報至醫(yī)院考核管理辦公室，根據(jù)考核情況寫全院醫(yī)療質(zhì)量匯總分析并通報全院。

4、按照醫(yī)院年初制定的201*年法律法規(guī)教育培訓(xùn)計劃，質(zhì)控辦6月19日下午在醫(yī)院會議室就我院目前的質(zhì)控體系、影響醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理的因素、提高醫(yī)療安全管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的對策和質(zhì)量控制PDCA循環(huán)步驟進(jìn)行了學(xué)習(xí)與討論，讓科室質(zhì)控小組更好的開展科內(nèi)質(zhì)控工作。。

二、落實專項檢查

1、根據(jù)醫(yī)院文件《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范處方點評工作的通知》、《處方點評制度（201*年）》、《xxx醫(yī)院處方點評制度實施細(xì)則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【201*】38號）和及藥品說明書，每月同醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)科一起隨機(jī)抽取每月xx份終末病歷對其合理用藥進(jìn)行了檢查與討論，從適應(yīng)癥不適宜、選藥不適宜、劑型或給藥途徑不適宜、無理由不首選國家基本藥物、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥、配伍禁忌或者不良相互作用、中藥或中成藥未按辯證施治、書寫不規(guī)范處方、無適應(yīng)癥用藥、無理由開具高價藥物、無理由超說明書用藥等方面檢查了藥物使用的合理性，并提出了合理用藥的意見和建議，對未使用抗菌藥物的病歷填寫《處方點評個案反饋表》，使用了抗菌藥物的病歷重點檢查了抗菌藥物使用的合理性，分為內(nèi)科和外科制定了點評表格。

2、根據(jù)醫(yī)院文件《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治方案》及衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、衛(wèi)生部醫(yī)政司《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點評規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、衛(wèi)生部《臨床路徑》及藥品說明書，同醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)科、檢驗科、院感辦一起進(jìn)行抗菌藥物專項點評。

三、積極準(zhǔn)備，落實創(chuàng)建工作1、按照xxx執(zhí)法監(jiān)督支隊下發(fā)的關(guān)于召開貫徹四川省衛(wèi)生廳《醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的會議通知（樂衛(wèi)監(jiān)支【201*】19號）文件要求，將標(biāo)準(zhǔn)分解、下發(fā)，具體到牽頭人、責(zé)任科室、責(zé)任人，層層落實。對照“標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行了嚴(yán)格自查、打分，將自查報告、檢查中存在的問題及整改情況交xxxx。

2、為加快醫(yī)院信息化建設(shè)步伐，適應(yīng)新形勢對醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)的要求，醫(yī)院今年申報了數(shù)字化醫(yī)院評審，按照四川省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展數(shù)字化醫(yī)院評審工作的通知》和醫(yī)院要求，將標(biāo)準(zhǔn)要求分解、下發(fā)，具體到責(zé)任科室、責(zé)任人，層層落實，并協(xié)助病案信息科完成資料的收集、歸檔。

四、認(rèn)真整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量

201*年“二甲”評審后，對專家組提出的諸多問題進(jìn)行了匯總，擬定了《關(guān)于“二甲”評審后存在問題的整改計劃》及《“二甲”評審存在問題、原因分析及整改要求一覽表》，對需立即整改到位的問題、需醫(yī)院投入解決的問題、需逐步解決的問題、需持續(xù)改進(jìn)的工作等明確規(guī)定了完成時限。根據(jù)整改計劃，質(zhì)控辦分時間段進(jìn)行了檢查，能立即整改的問題各科室已立即整改，需逐步解決、持續(xù)改進(jìn)的問題規(guī)定科室在限定期限內(nèi)整改，需醫(yī)院投入解決的問題已上報院領(lǐng)導(dǎo)。

五、工作中存在的不足：

1、每季度都未對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評估和原因分析。2、未參與每月醫(yī)療質(zhì)量考核的具體考核工作。

在過去的一年里質(zhì)控辦的工作在大家的支持和協(xié)助下質(zhì)控工作順利進(jìn)行，在以后的工作中將進(jìn)一步從深度上推進(jìn)質(zhì)控工作的全面開展。

質(zhì)控辦

二一二年十二月十二日

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