委托人聲明：本人是在對公司董事會投票委托的相關情況充分知情的條件下委托征集人行使投票權。在本次臨時股東大會暨相關股東會議登記時間截止之前，本人保留隨時撤回該項委托的權利。將投票權委托給征集人后，如本人親自(不包括網絡投票)或委托代理人登記并出席會議，或者在會議登記時間截止之前以書面方式明示撤回原授權委托的，則以下委托行為自動失效。

　　本公司/本人作為委托人，茲授權委托××公司代表本公司/本人出席201×年×月×日在××召開的××公司201×年第×次股東大會暨相關股東會議，并按本公司/本人的意愿全權行使表決權。

　　本項授權的有效期限：自簽署日至201×年××月××日相關股東會議結束

　　委托人持有股數： 股， 委托人股東賬號：

　　委托人身份證號(法人股東請?zhí)顚懛ㄈ藸I業(yè)執(zhí)照注冊號)：

　　委托人聯系電話：

　　委托人(簽字確認，法人股東加蓋法人公章)：

　　簽署日期：201×年 月 日

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