本人因 原因，無法親自來校領(lǐng)取本人的畢業(yè)(學位)證書、學籍檔案、畢業(yè)合照等畢業(yè)材料，本人特委托_________(身份證號： )代領(lǐng)本人的畢業(yè)(學位)證書等畢業(yè)材料。受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生之后果自負，因代領(lǐng)過程中所發(fā)生的畢業(yè)證書、檔案材料遺失等事項，責任自行承擔。

　　特此申明。

　　委托人姓名：

　　學 號：

　　學 院：

　　年級專業(yè)：

　　身份證號：

　　受委托人姓名：

　　身份證號：

　　家庭住址：

　　委托人簽字： 受托人簽字：

　　年 月 日 年 月 日

　　注：請委托人親自填寫空白處，并務(wù)必附上委托人和受委托人的身份證件復(fù)印在同一頁上的復(fù)印件一份。(打印時請刪除本段)

　　附件：

委托人的身份證件正面復(fù)印件

受委托人的身份證件正面復(fù)印件

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