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一次性工傷賠償協(xié)議書范本

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  甲方: xxxxx公司

  乙方: ,性別 ,年齡 ,身份證號:

  住址: ,聯(lián)系電話: 。

  乙方于   年  月 日發(fā)生傷害事故,依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,甲、乙雙方對相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜,雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則,經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容:

  一、賠償金額:甲方向乙方支付醫(yī)療費 元;其他費用 元,共計 元。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項 元取得。

  二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護(hù)等一切票據(jù),以及工傷認(rèn)定報告,鑒定書等一切文書同時交與甲方。

  自本協(xié)議簽訂之日起,乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利,乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利,甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù),雙方再無任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。

  三、違約責(zé)任:

  因任何情形一方違約,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц?元的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

  甲方: 乙方:

  時間: 時間:

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