第一篇：關(guān)于醫(yī)院等級評審的幾點體會

關(guān)于醫(yī)院等級評審的幾點體會

我院是地處四川西南的一所由鐵路轉(zhuǎn)型移交地方的集醫(yī)療、預防保健、康復、科研、教學為一體的二級甲綜合醫(yī)院。從201*年9月起，啟動了醫(yī)院的等級復審工作,今天檢查結(jié)束（結(jié)果未知）。整個評審大體分為任務(wù)分解、動員整改、自我評審、迎接檢查4個階段,這次迎接評審歷時較長，感受充分，現(xiàn)將幾點不成熟的體會歸納一下與大家一起分享：

一、學習很重要：

1、學習標準很重要。一定要認真的逐字逐句的理解和分析標準的相關(guān)要求，分條款歸納整理出對應的資料，越原始越本真越有說服力，首先解決“有”的問題，再解決質(zhì)量深化的問題。

2、向已經(jīng)被評單位學習。學習成功的也要學習失敗的，學習市內(nèi)的也要學習市外的，我院這次評審先后去友臨單位實地學習6次，每一次走出去都有新發(fā)現(xiàn)，新經(jīng)驗，新措施，一定要注意是學習而不是照搬。

3、請專家現(xiàn)場指導。這次評審請了省內(nèi)知名專家對我院的布局流程進行了現(xiàn)場指導，使硬件建設(shè)更加合理。也進行了意識、知識的培訓，觸動了領(lǐng)導的關(guān)注。

4、抓醫(yī)護技人員的學習。我院編印了《醫(yī)院感染應知應會手冊》人手一本，認真組織應知應會知識的培訓，先后兩次對知識掌握情況進行認知調(diào)查，同時有針對性的對存在的問題進行培訓和現(xiàn)場指導，重點在落實。

二、關(guān)于評審資料的準備：

1、評審標準中要求的款項一一對應的歸納整理在一起，卷宗分類清楚，標識明白，有封面、有目錄、有頁碼便于查找，專家想看什么資料可以很快的呈現(xiàn)給(推薦打開公文素材庫：m.hmlawpc.com

二〇一四年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評審方案

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994年2月26日國務(wù)院令第149號)、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔201*〕75號)要求，結(jié)合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會

1、北京市醫(yī)院評審委員會的組成

主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責人擔任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務(wù)處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。

2、北京市醫(yī)院評審委員會主要職能

(1)北京市醫(yī)院評審的領(lǐng)導、組織、指導、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負責轄區(qū)醫(yī)院評審的領(lǐng)導、組織、指導、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。

(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室

1、市醫(yī)院評審工作辦公室組成

第一辦公室：負責北京市綜合醫(yī)院、�？漆t(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

第二辦公室：負責北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

2、醫(yī)院評審工作辦公室主要職能

(1)負責貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務(wù)。

(2)負責北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導實施。

(3)負責組織制定北京市醫(yī)院評審有關(guān)工作制度。

(4)負責研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。

(5)負責研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。

(6)負責組建北京市醫(yī)院評審專家組。

(7)負責審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會

1、專家委員會組成

專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務(wù)管理、信息管理(drg)等10個方面進行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險機構(gòu)專家。由醫(yī)療保險機構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應的醫(yī)院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標準，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。

(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會。

(二)醫(yī)院評審組織主要職責

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導下，具體負責北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)�，參與制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓工作。

3、審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準備階段(201*年9月-201*年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則，結(jié)合本市實際，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標準。

4、建立醫(yī)院評審專家?guī)臁Ｕ埜鞫�級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于201*年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。

8、召開有關(guān)會議部署北京市醫(yī)院評審工作。

9、培訓醫(yī)院評審專家。培訓主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標準和實施細則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認培訓、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(201*年1月-201*年6月)

1、各三級綜合醫(yī)院、三級�？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標準和醫(yī)院評審申請書的要求，準備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。

2、上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。

3、各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場評審階段(201*年7月開始)

1、先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對1-3家三級綜合醫(yī)院先行評審。

2、統(tǒng)一評審。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上，進一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達當年度進行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含�？漆t(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和�？漆t(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準。各區(qū)縣衛(wèi)生局負責轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。

(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。

2、確定評審結(jié)論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

3、評審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級證書及標識。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。

第三篇：醫(yī)院等級與評審

搞要 ： 衛(wèi)生廳將根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標準將 醫(yī)院按功能、任務(wù)的不同劃分為一、二、三級；各級醫(yī)院經(jīng)過評審，按照《醫(yī)院分級管理標準》確定為甲、乙、丙三等，三級醫(yī)院增設(shè)特等，共三級10等。按等級高低依次排序為：特等、三甲、三乙、三丙；二甲、二乙、二丙；一甲、一乙、一丙。

關(guān)鍵詞 : 醫(yī)院等級 劃分標準 評審

一． 醫(yī)院等級與評審 ：

１．衛(wèi)生廳將根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標準將 醫(yī)院按功能、任務(wù)的不同劃分為一、二、三級；各級醫(yī)院經(jīng)過評審，按照《醫(yī)院分級管理標準》確定為甲、乙、丙三等，三級醫(yī)院增設(shè)特等，共三級10等。 按等級高低依次排序為：特等、三甲、三乙、三丙；二甲、二乙、二丙；一甲、一乙、一丙。

一級醫(yī)院：是直接向一定人口的社區(qū)提供預防，醫(yī)療、保健、康復服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。 （ 主要指農(nóng)村鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生和城市街道醫(yī)院）

二級醫(yī)院：是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔一定教學、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。 （ 主要指一般市、縣醫(yī)院及省轄市的區(qū)級醫(yī)院，以及相當規(guī)模的工礦、企事業(yè)單位的職工醫(yī)院）

三級醫(yī)院：是向幾個地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。 （ 主要指全國、省、市直屬的市級大醫(yī)院及醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院）

企事業(yè)單位及集體、個體舉辦的醫(yī)院的級別，可比照劃定。各級醫(yī)院之間應建立與完善雙向轉(zhuǎn)診制度和逐級技術(shù)指導關(guān)系。

２．醫(yī)院等級評審的主要內(nèi)容包括：醫(yī)院行政管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)院績效、醫(yī)教科研、技術(shù)水平等七個方面。而評審不合格的醫(yī)院，原則上一年內(nèi)不再予以評審。

也就是說，醫(yī)院的“級數(shù)”高低由醫(yī)院床位規(guī)模、醫(yī)療硬件決定；但“患者滿意度”將作為確定醫(yī)院等次重要的評審指標， 醫(yī)院等級評定將實行一年一評， 打破“終身制”，醫(yī)院硬件達到三級標準后，具體等次要由患者根據(jù)“醫(yī)療質(zhì)量安全、服務(wù)質(zhì)量、合理用藥、醫(yī)德醫(yī)風”等情況打分來決定， 而原來無級別的民營醫(yī)院也將參與評級。

按照衛(wèi)生部的規(guī)定，今后醫(yī)院評審統(tǒng)一由各省、市、自治區(qū)衛(wèi)生行政部門負責組織實施；醫(yī)院不再懸掛衛(wèi)生部的醫(yī)院等級牌匾，統(tǒng)一懸掛各省、市、自治區(qū)衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院等級牌匾。

目前尚不具備條件的貧困地區(qū)可暫不參加全國統(tǒng)一評審。中國人民解放軍系統(tǒng)醫(yī)院，按總后衛(wèi)生部部署實施分級管理與評審。

二．醫(yī)院等級劃分標準：

凡以“醫(yī)院”命名的醫(yī)療機構(gòu)，住院床位總數(shù)應在20張以上。

一級綜合醫(yī)院

１、 床位

住院床位總數(shù)20至99張。

２、 科室設(shè)置：

（一）臨床科室：至少設(shè)有急診室、內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、預防保健科；

（二）醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥房、化驗室、x光室、消毒供應室。

３、 人員：

（一）每床至少配備0.7名衛(wèi)生技術(shù)人員；

（二）至少有3名醫(yī)師、5名護士和相應的藥劑、檢驗、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員；

（三）至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。

４、 房屋：

每床建筑面積不少于45平方米。

５、 基本設(shè)備：心電圖機、洗胃器、電動吸引器、呼吸球囊、婦科檢查床、沖洗車、氣管插管、萬能手術(shù)

床、必要的手術(shù)器械、顯微鏡、離心機、 x 光機、電冰箱、藥品柜、恒溫培養(yǎng)箱、高壓滅菌設(shè)備、紫外線燈、洗衣機、常水、熱水、蒸餾水、凈化過濾系統(tǒng)

６、制訂各項規(guī)章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。７、注冊資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。

二級綜合醫(yī)院

１、床位：

住院床位總數(shù)100張至499張。

２、科室設(shè)置：

（一）臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、傳染科、預防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內(nèi)科或外科，附近已有傳染病醫(yī)院的，根據(jù)當?shù)亍夺t(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》可不設(shè)傳染科；

（二）醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗科、放射科、手術(shù)室、病理科、血庫（可與檢驗科合設(shè)）、理療科、消毒供應室、病案室。

３、人員

（一）每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員；

（二）每床至少配備0.4名護士；

（三）至少有3名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。

（四）各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。

４、房屋：

（一）每床建筑面積不少于45平方米；

（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米；

（三）日平均每診人次占門診建筑面積不少于3平方米。

５、基本 設(shè) 備：給氧裝置、呼吸機、電動吸引器、自動洗胃機、心電圖機、心臟除顫器、心電監(jiān)護儀、多功能搶救床、萬能手術(shù)床、無影燈、麻醉機、胃鏡、婦科檢查床、沖洗 車、萬能產(chǎn)床、產(chǎn)程監(jiān)護儀、嬰兒保溫箱、裂隙燈、牙科治療椅、渦輪機、牙鉆機、銀汞攪拌機、顯微鏡、電冰箱、恒溫箱、分析天平、 x 光機、離心機、鉀鈉氯分析儀、尿分析儀、 b 超、冷凍切片機、石蠟切片機、敷料柜、洗衣機、器械柜、紫外線燈、手套烘干上粉機、蒸餾器、高壓滅菌設(shè)備、下收下送密閉車、常水、熱水、凈化過濾系統(tǒng)、沖洗工具 凈物存放、消毒滅菌密閉柜、熱源監(jiān)測設(shè)備（恒溫箱、凈化臺、干燥箱）。

６ 、制定各項規(guī)章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。７、注冊資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。

三級綜合醫(yī)院

１、床位：

住院床位總數(shù)500張以上。

２、科室設(shè)置：

（一）臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復科、預防保健科；

（二）醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗科、放射科、手術(shù)室、病理科、輸血科、核醫(yī)學科、理療科（可與康復科合設(shè)）、消毒供應室、病案室、營養(yǎng)部和相應的臨床功能檢查室。

３、人員：

（一）每床至少配備1.03名衛(wèi)生技術(shù)人員；

（二）每床至少配備0.4名護士；

（三）各專業(yè)科室的主任應具有副主任醫(yī)師以上職稱；

（四）臨床營養(yǎng)師不少于2人；

（五）工程技術(shù)人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 1%。

４、房屋：

（一）每床建筑面積不少于60平方米；

（二）病房每床凈使用面積不少于6平方米；

（三）日平均每門診人次占門診建筑面積不少于4平方米。

５ 、基本設(shè)備：給氧裝置、呼吸機、電動吸引器、自動洗胃機、心電圖機、心臟除顫器、心電監(jiān)護儀、多功能搶救床、萬能手術(shù)床、無影燈、麻醉機、麻醉監(jiān)護儀、高頻電刀、移動式 x 光機、 x 光機、 b 超、 多普勒成像儀、動態(tài)心電圖機、腦電圖機、腦血流圖機、血液透析器、肺功能儀、支氣管鏡、食道鏡、胃鏡、十二指腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡、直腸鏡、腹腔鏡、 膀胱鏡、宮腔鏡、婦科檢查床、產(chǎn)程監(jiān)護儀、萬能產(chǎn)床、胎兒監(jiān)護儀、嬰兒保溫箱、骨科牽引床、裂隙燈、牙科治療椅、渦輪機、牙鉆機、銀汞攪拌機、顯微鏡、生 化分析儀、紫外線分光光度計、酶標分析儀、尿分析儀、分析天平、細胞自動篩選器、沖洗車、電冰箱、恒溫箱離心機、敷料柜、器械柜、冷凍切片機、石蠟切片 機、高壓滅菌設(shè)備、蒸餾器、紫外線燈、手套烘干上粉機、洗衣機、沖洗工具、下收下送密閉車、常水、熱水、凈化過濾系統(tǒng) 凈物存放、消毒滅菌密閉柜、通風降溫、烘干設(shè)備 熱源監(jiān)測設(shè)備（恒溫箱、凈化臺、干燥箱）。

６、制定各項規(guī)章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。７、注冊資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。

總之， 評級將嚴格按照衛(wèi)生部的要求，實行 “ 六重三不 ” 原則，即重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重保障，不搞運動、不走形式、不弄虛作假。并且 突出了 “ 以病人為中心 ” 的服務(wù)理念，要求醫(yī)院必須定期征集病人意見， 做好醫(yī)療服務(wù)工作。

參考文獻：《醫(yī)院分級管理標準》

第四篇：醫(yī)院等級評審決心書

決心書

在我院迎接軍隊三級口腔�？漆t(yī)院等級評審即將到來之際，口腔醫(yī)院于28日舉行了誓師大會。作為口腔醫(yī)院的一員，倍感壓力，深感責任之重大。在認真準備迎評過程中，經(jīng)�？梢钥吹酵ㄏ�補寫資料的同事，白天上班，晚上補寫資料；打掃衛(wèi)生，不放過每一個死角，整理診室，抽出空余時間背誦理論知識，發(fā)揚了不怕苦不怕累勇于擔當?shù)木��?。現(xiàn)在迎評準備工作已進入最后全面沖刺階段，經(jīng)過了三次對醫(yī)院迎評準備工作模擬自評，我已經(jīng)非常熟悉實戰(zhàn)檢查的流程和路徑，下一步，我要查找自身不足，抓住短板，對存在問題加快整改，結(jié)合模擬自評意見針對細節(jié)、提升內(nèi)涵等方面下功夫。認真積極參加培訓。在英明神武的院領(lǐng)導的帶領(lǐng)下，全院人員眾志成城，決心以優(yōu)異的成績高分通過軍隊三級口腔�？漆t(yī)院等級評審。

在主任和護士長的統(tǒng)籌規(guī)劃，科學安排下，我要發(fā)揚連續(xù)作戰(zhàn)、不怕吃苦的精神，我要以百倍的信心，旺盛的斗志， 積極備戰(zhàn)，確保各項任務(wù)按時間節(jié)點完成；突出重點，密切配合，確保各項重要指標100%達優(yōu)；打破常規(guī)，繼續(xù)發(fā)揚“5+2”、“白+黑”的戰(zhàn)斗精神，打好突擊沖鋒戰(zhàn)，為三級口腔�？漆t(yī)院等級評審不斷努力，堅決打贏這場戰(zhàn)役！

第五篇：等級醫(yī)院評審體會

等級醫(yī)院評審體會

緊張而忙碌的二級甲等醫(yī)院評審工作順利結(jié)束了，在本次的迎評準備過程中，全體醫(yī)務(wù)人員積極響應曹同斌院長要求高分通過的目標要求。嚴格按照《江蘇省醫(yī)院評價標準及細則（二級綜合醫(yī)院）》進行整改。工作中，大家齊心協(xié)力、團結(jié)一致，經(jīng)常加班加點，不怕苦不怕累，充分體現(xiàn)了主人翁的意識及責任感。更重要的是在這次迎評及評審工作中，我們的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療技術(shù)等方面得到了進一步的規(guī)范。在對照《江蘇省醫(yī)院評價標準及細則（二級綜合醫(yī)院）》進行整改的過程中，我們深切體會到，等級醫(yī)院的評審工作不僅僅是衡量一個醫(yī)院的綜合實力，更是促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療管理水平持續(xù)改進與提高的強有力的手段。雖然評審工作結(jié)束了，但是我們的工作仍然不能掉以輕心，下一步醫(yī)教科仍要繼續(xù)加強以下五個方面的工作：

（一） 加強全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制

建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度

以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。進一步強化醫(yī)療核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難危重病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員的個人醫(yī)療行為最大限度地引

導到正確的診療方案中。質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

（三） 完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系

我院的醫(yī)療質(zhì)量管理體系分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。迎檢工作中我們進一步完善了各級管理體系的職能。

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

1、對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

2、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)

量問題。

3、協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾，抽查

各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施。

4、收集各科室醫(yī)療質(zhì)量考核統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，

通報相應科室人員并提出整改意見。

5、每月定期向醫(yī)院核算科提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)

果，以便與績效掛鉤。

二、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

1、 各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成，各有分工，責任到人。

2、 進一步明確了職責條例、管理目標、管理制度、監(jiān)督

制度。

3、 結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病

診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施。

4、 定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意

識。

5、 參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的

問題，提出整改措施。

三、醫(yī)務(wù)人員的自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大

的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響

較大，既是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，也是質(zhì)量控制的基

本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)各項醫(yī)療核心制度的

執(zhí)行情況，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。完善了新沂

市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員自我管理標準，對各級醫(yī)務(wù)人員要

求嚴格按照標準進行自我管理。工作中由院、科兩級醫(yī)

療質(zhì)量管理組織進行監(jiān)督。

（四）加強“三基三嚴”的學習

本次迎評活動中，通過對“三基三嚴”（基本知識、基本技能、基礎(chǔ)理論、嚴肅態(tài)度、嚴格要求、嚴密方法）等方面的考核，我們發(fā)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員中，甚至包括科室主任存在的問題和不足。今后的工作中，我們?nèi)砸�加強對各級醫(yī)護人員“三基”訓練的強化，尤其是體格檢查、心肺復蘇和各種操作等基本技能的訓練與考核。做到“三基三嚴”持之以恒，常備不懈。

（五）加強對病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)管力度

醫(yī)療質(zhì)量的評審是醫(yī)院評審的核心內(nèi)容之一，而病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。這次等級醫(yī)院評審中，我們投入了大量的精力對庫存病歷以及運行病歷進行了一次認真、細致的全面檢查及整改，發(fā)現(xiàn)我院的病歷書寫質(zhì)量和管理上還存在著許多不甚完善的地方。因此做好臨床質(zhì)控工作勢在必行。并要特別注重以下幾點：

1、提高醫(yī)護人員質(zhì)量意識和法制意識

一份完整的住院病歷科學、系統(tǒng)、客觀地記述了患者在醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)過程中，接受醫(yī)、護、技人員對其實施診療行為，總結(jié)其疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的過程。它不僅在醫(yī)療、教學、科研及醫(yī)院管理中發(fā)揮著重要作用，而且是各種證明材料、保險理賠、及司法訴訟活動的醫(yī)療證據(jù)。因此，要不斷進行法制意識教育，讓每一個醫(yī)護人員從思想上深刻認識病歷質(zhì)量管理在醫(yī)院管理中的重要性。

2、強化病歷書寫的基本功

病歷的價值與臨床醫(yī)師的工作能力、專業(yè)素質(zhì)成正比，所以保證病歷價值的含金量是各級醫(yī)務(wù)工作者的責任與義務(wù)。臨床醫(yī)師還需加強基礎(chǔ)知識、基本技能學習，不斷提高文字表達能力。各級醫(yī)生嚴格按規(guī)范書寫病歷，醫(yī)院要定期進行病歷書寫規(guī)范的培訓和考試，對考核不合格的人員進行待崗培訓，重新考核合格后方可上崗。

3、 加強對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)控

屬于終末質(zhì)量管理的“病歷質(zhì)量抽查”雖然有救但卻十分局限，對許多深層次質(zhì)量問題無法控制，因此終末質(zhì)量管理永遠無法替代環(huán)

節(jié)質(zhì)量管理。要求各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組加強對病歷尤其是疑難危重以及死亡病歷內(nèi)在質(zhì)量的實時監(jiān)控，在教學查房工作中，提醒并指導下級醫(yī)師注意各種疾病的病歷書寫特點及規(guī)范，使病歷的質(zhì)量控制貫穿于病人診療活動的全過程。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會嚴格按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準[201*年版]》對各科室的運行病歷及庫存病歷進行抽查，對優(yōu)秀病歷和不合格病歷進行統(tǒng)計和獎懲，并記入當年度的科主任考核中。

醫(yī)院評審是我們深入自查的動力，使我們清醒地看到了自己的問題與不足。通過評審，我們將進一步強化科學管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、病歷質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中的問題，真正做到以評促建、以評促改，使醫(yī)院的醫(yī)療管理工作再上新的臺階。

二oo九年九月九日

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