病例分析（二）

女性，58歲，農(nóng)民，因“右側(cè)肢體麻木無(wú)力1天”就診入院。患者1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無(wú)力，伴言語(yǔ)含混，流涎，無(wú)復(fù)視，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)嗆咳及吞咽困難，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)大小便失禁，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，測(cè)血壓180/100mmHg，遂來(lái)我院就診，門診行頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞。既往有高血壓病史3年，血壓最高達(dá)190/110mmHg，未規(guī)律服藥，血壓控制不理想。查體：T 36.5℃ P 90次/分 R20次/分 BP 170/100 mmHg，神志清，言語(yǔ)稍含糊，雙瞳孔等大等圓，直徑0.3厘米，對(duì)光反射存在。伸舌右偏，右上肢肌力Ⅲ級(jí)，右下肌力Ⅲ級(jí)，輕度外旋，肌張力均減低，左側(cè)肌力5級(jí)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。

問(wèn)：

一：請(qǐng)寫出本例患者的診斷

二：請(qǐng)寫出本例患者的治療原則

三：請(qǐng)寫出患者生活中的注意事項(xiàng)

病例分析（二）答案

一：請(qǐng)寫出本例患者的診斷

1.腦梗死

2.高血壓病3級(jí)（極高危組）

二：請(qǐng)寫出本例患者的治療原則

急性期治療：

1.一般處理：維持呼吸功能，注意防治呼吸道感染及褥瘡發(fā)生，保持水電解質(zhì)平衡。

2.調(diào)整血壓：一般不使用降壓藥物，以免加重梗死。

3.降低顱內(nèi)壓防治腦水腫：常用20%甘露醇及甘油果糖，糖皮質(zhì)激素一般不主張使用；

4.頭部亞低溫治療；

5.抗凝治療：常用低分子肝素

6.抗血小板聚集、辛伐他汀穩(wěn)定斑塊等治療；

7.給予腦保護(hù)、改善腦代謝；

8.給予中藥活血化瘀如丹參、地龍等。

處方：

尼莫地平片 20 mg 3次/日

辛伐他汀片 20 mg 睡前服

阿司匹林腸溶片 0.3 1次/日

低分子肝素鈣注射液 0.4 ml 皮下注射 1次/日

20%甘露醇注射液 125 ml 靜滴 q.12h

0.9%氯化鈉注射液250 ml

注射用七葉皂苷鈉 20 mg

靜滴 1次/日

0.9%氯化鈉注射液250 ml

疏血通注射液 4 ml

靜滴 1次/日

0.9%氯化鈉注射液250 ml

胞二磷膽堿注射液 0.75

氯化鉀注射液 5 ml

靜滴 1次/日

5%葡萄糖注射液 250 ml

銀杏達(dá)莫注射液 15ml

靜滴 1次/日

三：請(qǐng)寫出患者生活中的注意事項(xiàng)

告知患者臥床休息，少量多餐，進(jìn)食易消化飲食。病程1周內(nèi)病情可能隨時(shí)有波動(dòng)，需增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，配合治療，穩(wěn)定后早期康復(fù)鍛煉，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能。

病例分析（三）

患者，男性，58歲，因“反復(fù)呼吸困難2年，加重3個(gè)月”入院。

入院前兩年，患者上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫。此后癥狀逐漸加重，間斷服用“氫氯噻嗪”治療后效果不佳，因“陣發(fā)性夜間呼吸困難”于半年前住院治療3周。近3個(gè)月患者呼吸困難加重，夜間只能端坐，有重度水腫，體重增加。

既往史：有高血壓病史10年，有糖尿病家族史，血壓、血糖未良好控制。

、體格檢查：BP 160/110mmHg，P 110次/分，R 29次/分，體重79kg。端坐位，口唇紫紺，頸靜脈怒張。胸部檢查：聽診可聞及雙下肺濕啰音，雙肺干啰音。心臟檢查：心界雙側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心尖部可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第六肋間，距胸骨正中線12cm。腹部檢查：肝大，肋下可觸及，有扣痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙下肢呈凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，Na 131mmol/L CL 98mmol/L K 3.1mmol/L，CO2CP 31mmol/L

GIU 6.5mmol/L BUN 23mmol/L CREA 115umol/L。

胸片： 雙肺紋理粗亂，雙側(cè)少量胸腔積液，心影增大，心胸比0.68。

心電圖：竇性心律，心率110次/分，左室高電壓。

超聲心動(dòng)圖：全心擴(kuò)大，以左室擴(kuò)大為主，左室舒張末心內(nèi)徑65mm，EF 35%，二尖瓣關(guān)閉不全，中-重度返流。

問(wèn)：

一：請(qǐng)寫出本例患者的診斷

二：請(qǐng)寫出本例患者的治療原則

三：請(qǐng)寫出患者生活中的注意事項(xiàng)

病例分析（三）答案

一：請(qǐng)寫出本例患者診斷

診斷：1. 高血壓病3級(jí)（極高危）

高血壓性心臟病

全心擴(kuò)大

二尖瓣關(guān)閉不全

心功能Ⅳ級(jí)

2. 電解質(zhì)紊亂

低鈉血癥

低鉀血癥

二：請(qǐng)寫出本例患者的治療原則

限鹽、限水，監(jiān)測(cè)體重。

利尿劑的應(yīng)用。

擴(kuò)張血管藥物的應(yīng)用。

正性肌力藥物的應(yīng)用。

ACEI或ARB的應(yīng)用。

β受體阻滯劑的應(yīng)用。

處方：阿司匹林 100mg 每日一次 口服

氫氯噻嗪 50mg 每日一次 口服

安體舒通 20mg 每日一次 口服

卡托普利 25mg 每日三次 口服

倍他樂(lè)克 25mg 每日兩次 口服

5%葡萄糖注射液 250ml

硝酸甘油注射液 10mg

用法 持續(xù)靜注 10ug/分鐘始（根據(jù)血壓調(diào)整速度）

三：請(qǐng)寫出患者生活中的注意事項(xiàng)

積極控制血壓，使用降壓藥物控制血壓在140/90mmHg以下。

積極控制高脂血癥，減輕體重，戒煙，注意有無(wú)合并高血糖。

堅(jiān)持口服藥物，適量運(yùn)動(dòng)。

定期隨訪。

病例分析（四）

患者，男性，55歲，工人，因胸骨后持續(xù)性疼痛3小時(shí)急診入院。

患者于3小時(shí)前生氣后突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗，無(wú)心悸、氣短，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙20余年，每天一包，不嗜酒。

查體：T 36.8°C ，P 100次/分，BP 130/70mmHg。急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈無(wú)怒張，叩診心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，未聞及雜音和心包摩擦感，肺清無(wú)啰音，腹平軟，，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。

心電圖：竇性心律 心率100次/分 STⅡ.Ⅲ.avF 呈弓背向上型抬高，QRSⅡ.Ⅲ.avF呈Qr型，T波倒置，可見(jiàn)偶發(fā)室性期前收縮。

病例分析（三）答案

一：請(qǐng)寫出本例患者診斷

診斷：1. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

急性下壁心肌梗死

室性早搏

心功能Ⅰ級(jí)（killip分級(jí)）

二：請(qǐng)寫出本例患者的治療原則

監(jiān)護(hù)和一般治療，包括臥床休息、保持大便通暢；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

解除疼痛，用哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油等。

溶栓治療，發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)，若無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶或鏈激酶靜脈溶栓。

急診冠狀動(dòng)脈造影及介入治療。

消除心律失常，首選胺碘酮。

藥物治療，β受體阻滯劑、ACEI、他汀類調(diào)脂藥物、硝酸脂類藥物、抗血小板及抗凝治療。

處方： 嗎啡注射液 10mg 肌注

0.9%氯化鈉注射液 100ml

尿激酶 150萬(wàn)u

用法 快速靜注 （30分鐘內(nèi)）

低分子肝素 6000u 皮下注射 每12小時(shí)一次

5%葡萄糖注射液 250ml

硝酸甘油注射液 10mg

用法 持續(xù)靜注 10ug/分鐘始（根據(jù)血壓調(diào)整速度）

阿司匹林100mg 每日一次 口服

辛伐他汀 20mg 每日一次 口服

倍他樂(lè)克 25mg 每日兩次 口服

卡托普利 25mg 每日三次 口服

三：請(qǐng)寫出患者生活中的注意事項(xiàng)

一般預(yù)防措施：發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性配合治療，合理的膳食，適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉，合理的安排工作和生活，提倡不吸煙、不飲烈性酒，積極治療與本病有關(guān)的一些疾病。

藥物治療：降血脂藥物（包括他汀類、氯貝丁脂類、煙酸類、膽酸螯合樹脂類等），抗血小板藥物。

3. 定期隨訪。

病例分析（五）

王某，女性，45歲，面色蒼白、乏力1年，加重半個(gè)月門診就診。

患者1年前無(wú)明顯原因逐漸出現(xiàn)面色蒼白、乏力，但能照常上班，曾到過(guò)醫(yī)院檢查，化驗(yàn)有輕度貧血（具體不詳），未予治療，近半個(gè)月來(lái)加重來(lái)診。發(fā)病以來(lái)進(jìn)食、睡眠好，不挑食，大小便正常，尿色無(wú)改變，無(wú)便血和黑便，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)胃病和肝腎疾病及痔瘡史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)偏食和煙酒嗜好，未婚，月經(jīng)14歲初潮，量一直偏多，近兩年來(lái)更明顯，家族史中無(wú)類似患者。

查體：T 36.5℃，P 90次∕分，R 18次∕分，BP 120∕80mmHg,貧血貌，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜和口唇蒼白，舌乳頭正常，甲狀腺不大，心肺未見(jiàn)異常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙下肢不腫，有匙狀指。

輔助檢查；Hb 70g∕L,RBC 3.1x10*12∕L,Ret 0.012 ，MCV 24pg,MCHC 29℅,WBC 5.4X10*9∕L,分類N 70℅, L 26℅ ,M 4℅,PLT 250X10*9∕L,尿常規(guī)（-）,尿隱血（-），糞常規(guī)（-）糞隱血（-）。

病例分析（五）答案

一：請(qǐng)寫出本例患者的診斷

初步診斷：缺鐵性貧血。

二：請(qǐng)寫出本例患者的治療原則

治療：(1)選下列一種鐵劑口服：硫酸亞鐵每次0.3g,3次∕日，富馬酸亞鐵，每次0.2g，3次∕日，待血紅蛋白正常后，在服藥3至6個(gè)月，服用鐵劑之間加維生素C。

(2)病因治療：積極治療婦科疾病。

三：請(qǐng)寫出患者生活中的注意事項(xiàng)

告知患者多吃富有鐵劑的食物（青菜、動(dòng)物肝臟、動(dòng)物血等）。

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