狠抓病歷質(zhì)量管理 不斷提高醫(yī)療質(zhì)量

**市人民醫(yī)院

病歷是一個(gè)法律文書(shū)，真實(shí)的記錄了患者的診療過(guò)程，既是一個(gè)維護(hù)患者合法權(quán)益的證據(jù)，也是一個(gè)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的證據(jù)。近年來(lái)，**市人民醫(yī)院堅(jiān)持不懈狠抓病歷質(zhì)量管理，使病歷書(shū)寫、醫(yī)療行為更加規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量不斷提高，確保了醫(yī)院管理效益的穩(wěn)步發(fā)展。

一、 主要措施

1、建立了病歷質(zhì)量監(jiān)控體系。醫(yī)院于2006年以來(lái)，建立和不

斷完善病歷質(zhì)量管理體系，即醫(yī)院成立了病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，辦公室設(shè)在質(zhì)控科，負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷質(zhì)量的監(jiān)控；臨床科室設(shè)有科主任為組長(zhǎng)，質(zhì)控醫(yī)師為成員的的病歷質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)科室運(yùn)行病歷和出科病歷質(zhì)量的監(jiān)控；醫(yī)務(wù)人員工作中對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行自我監(jiān)控等三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。病案質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議，研究醫(yī)院病歷質(zhì)量存在問(wèn)題，制定整改措施，為病歷質(zhì)量的不斷提高提供了有力的保障。

2、定期舉辦病歷書(shū)寫知識(shí)培訓(xùn)。質(zhì)控科每年舉辦兩次病歷書(shū)寫知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象為全院醫(yī)、技、護(hù)人員，每次培訓(xùn)時(shí)間4個(gè)學(xué)時(shí)以上，培訓(xùn)內(nèi)容為《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》、《**西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷質(zhì)量單項(xiàng)否決43條》以及醫(yī)院病歷質(zhì)量存在問(wèn)題解析等，培訓(xùn)結(jié)束當(dāng)場(chǎng)考試，對(duì)考試不合格限期補(bǔ)考。通過(guò)不斷培訓(xùn)、考核，提高了醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、病歷書(shū)寫能力、病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

3、建立了病歷信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)院于2009年初投資建成病歷書(shū)寫、質(zhì)量管理信息化系統(tǒng)，使醫(yī)務(wù)人員從繁復(fù)的書(shū)寫中解脫出來(lái)，把更多的時(shí)間放在觀察病情變化，與病人溝通和學(xué)習(xí)科研中，提升了醫(yī)院服務(wù)的整體形象。

4、不斷完善病歷質(zhì)量管理制度，優(yōu)化病案管理流程。針對(duì)病歷管理中存在的病歷質(zhì)量問(wèn)題以及缺頁(yè)、丟失、破損等問(wèn)題，醫(yī)院質(zhì)控科、醫(yī)教科、護(hù)理部、門診部等職能部門共同協(xié)商，制定《運(yùn)行、歸檔病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《門診病歷、住院病歷管理流程》、《病案借閱復(fù)印流程》、《緊急封存病歷流程》、《病歷質(zhì)量管理制度》及《病歷返修的有關(guān)規(guī)定》等，使病歷管理制度化、規(guī)范化，推動(dòng)了醫(yī)院管理的的專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化。

5、加強(qiáng)病歷質(zhì)量檢查，獎(jiǎng)罰分明。病案質(zhì)量管理委員會(huì)成員分別于每周二、每周六對(duì)全院歸檔病歷、運(yùn)行病歷嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋，限期改正。檢查內(nèi)容有病歷完成及時(shí)性、格式規(guī)范性，核心制度、診療常規(guī)執(zhí)行情況，手術(shù)安全管理，“危急值”處置，臨床合理用藥，醫(yī)患溝通等。質(zhì)控科將檢查結(jié)果分析、匯總，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，定期編寫《醫(yī)院情況》，在全院通報(bào)，對(duì)不合格病歷提出批評(píng)，對(duì)存在丙級(jí)病歷的科室每份給予300—1000元處罰。

6、開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，以評(píng)促建。醫(yī)院每年舉辦一次病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，評(píng)比內(nèi)容有三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度等醫(yī)療核心制度的落實(shí)和診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、臨床合理用藥、手術(shù)安全、醫(yī)患溝通等實(shí)施情況等。12個(gè)臨床科室積極參與，病案質(zhì)量管理委員會(huì)按照標(biāo)準(zhǔn)集體打分，評(píng)出集體及個(gè)人一、二、三等獎(jiǎng)，醫(yī)院給予上至2000元，下至500元的獎(jiǎng)勵(lì)。病歷質(zhì)量評(píng)比，促進(jìn)了“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)不斷延伸，以評(píng)促建，進(jìn)一步規(guī)范了臨床醫(yī)師病歷書(shū)寫行為，提高了病歷質(zhì)量，保證了醫(yī)療安全。

二、取得成效

通過(guò)以上舉措，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)明顯增強(qiáng)，病歷書(shū)寫能力、病歷內(nèi)涵質(zhì)量不斷提高，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)療安全得到保障。目前醫(yī)院病歷甲級(jí)率從2006年的78.5%上升到96.5%，杜絕了丙級(jí)病歷出科、歸檔，達(dá)到了三級(jí)乙等醫(yī)院要求。

二0一一年二月二十二日

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